Dicas de anticoagulação na obesidade

Obesidade representa um problema de saúde em todo o mundo, e sua prevalência vem aumentando em adultos, adolescentes e crianças. Recente estudo estima que, em 2030, metade da população adulta será obesa, sendo que um quarto dos indivíduos terá obesidade grau II ou III. A condição está associada a aumento significativo da mortalidade e do risco de outras doenças, incluindo diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemia, apneia do sono e câncer.

Além disso, sabe-se que a obesidade é um fator de risco para o tromboembolismo venoso. Várias hipóteses já foram levantadas na tentativa de justificar a maior incidência de eventos tromboembólicos em pacientes obesos. Aumento de fatores pró-coagulantes (ex.: fibrinogênio), plaquetas e disfunção endotelial, hipofibrinólise, estase venosa e inflamação são alguns mecanismos propostos, assim como a secreção de hormônios que regulam a expressão de fatores teciduais associados a estado pró-trombótico pelo tecido adiposo (ex.: leptina).

Anticoagulação é a estratégia terapêutica que visa inibir a formação de trombos pelo processo de coagulação sanguínea anormal. As medicações anticoagulantes têm seu uso bastante difundido na prática clínica, em diversas situações do cotidiano, como prevenção e tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. As doses de algumas drogas baseiam-se em testes laboratoriais (ex.: antagonista de vitamina K) ou no peso corporal (ex.: heparina de baixo peso molecular). Por outro lado, os novos anticoagulantes orais (DOACs) têm doses fixas. No entanto, é importante ter em mente que a obesidade pode afetar a farmacocinética dos anticoagulantes.

Anticoagulação terapêutica e profilática na obesidade mórbida

Pelo fato de não necessitarem de ajuste posológico regular baseado em testes laboratoriais e de serem medicações administradas por via oral, os DOACs vêm ganhando espaço no tratamento de eventos tromboembólicos, bem como na tromboprofilaxia na fibrilação atrial. No entanto, a eficácia e segurança em alguns grupos, incluindo os obesos mórbidos, são pontos que merecem atenção devido aos poucos dados disponíveis na literatura médica. Por isso, em 2016, a International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) recomendou evitar o uso de tais medicações em pacientes com mais de 120 kg ou índice de massa corporal (IMC) > 40 kg/m².

Pesquisadores conduziram estudos a fim de analisar a absorção e o metabolismo dos DOACs em obesos. Os resultados foram um pouco controversos: em alguns, o peso teve impacto moderado nos níveis dos anticoagulantes, enquanto que, em outros, o impacto foi leve ou nulo.

Por exemplo, no estudo RE-LY, peso ≥ 100 kg associou-se a uma redução de cerca de 20% na concentração de dabigatrana, quando comparado a peso entre 50 e 100 kg. No entanto, não houve diferença na ocorrência de hemorragia ou trombose entre os dois grupos. No estudo EINSTEIN, a eficácia e segurança da rivaroxabana foram analisadas no contexto de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar, e os autores não observaram associação entre peso corporal ou IMC e eventos trombóticos ou hemorrágicos. As divergências entre os estudos, como o desenho, o número de participantes e as drogas analisadas, interferem na análise como um todo. 

Sendo assim, é importante sempre discutir as opções terapêuticas com o paciente, expondo os riscos e benefícios de cada modalidade. Os DOACs podem ser usados na obesidade mórbida, seja de forma profilática, seja de forma terapêutica. No entanto, a vigilância do paciente anticoagulado é fundamental, independente do peso ou do IMC.

Anticoagulação após cirurgia bariátrica

O tratamento da obesidade é dividido em clínico e cirúrgico. Inicialmente, recomendam-se mudanças do hábito de vida (ex.: dieta, exercícios físicos) e terapia farmacológica. Havendo insucesso com o manejo clínico, o procedimento cirúrgico pode ser considerado. Além da obesidade, a cirurgia e outros fatores associados, como imobilização, aumentam o risco trombótico dessa população. A evidência de eficácia e segurança dos DOACs nesse contexto é escassa.

O impacto do procedimento cirúrgico na absorção dos anticoagulantes varia de acordo com a técnica empregada e o DOAC em questão. Por exemplo, no caso de gastrectomia vertical (sleeve), a absorção da rivaroxabana é mais afetada, visto que a medicação é absorvida principalmente no estômago e duodeno. Já a absorção da apixabana não sofre tanto impacto com tal técnica cirúrgica, uma vez que ela ocorre em todo trato gastrointestinal, sendo mais da metade no jejuno distal e cólon ascendente.

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Devido aos poucos dados na literatura e à interferência da cirurgia na absorção das drogas, muitos especialistas orientam evitar o uso de DOACs em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, dando-se preferência a antagonista de vitamina K ou heparina de baixo peso molecular.

Referências Bibliográficas:

• Wang, Tzu-Fei, and Marc Carrier. How I treat obese patients with oral anticoagulants. Blood 135.12 (2020): 904-911. doi: 10.1182/blood.2019003528
• Ward ZJ, Bleich SN, Cradock AL, et al. Projected U.S. state-level prevalence of adult obesity and severe obesity. N Engl J Med. 2019;381(25):2440-2450.
• Reilly PA, Lehr T, Haertter S, et al; RE-LY Investigators. The effect of dabigatran plasma concentrations and patient characteristics on the frequency of ischemic stroke and major bleeding in atrial fibrillation patients: the RELY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy). J Am Coll Cardiol. 2014;63(4):321-328. doi: 10.1016/j.jacc.2013.07.104