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Clínica MédicaJUL 2021

Midríase não reativa induzida por rocurônio

No tratamento para Covid-19, pronação e uso de bloqueadores neuromusculares, como o rocurônio, são utilizados para facilitar a ventilação.

Por Bruno Vilaça

A pandemia de Covid-19 trouxe um novo cenário para as unidades de terapia intensiva com muitos pacientes em ventilação mecânica devido à insuficiência respiratória. Alguns evoluem com hipoxemia grave e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Durante o tratamento, esses pacientes requerem pronação e uso de bloqueadores neuromusculares (BNM, como o rocurônio) para facilitar a ventilação e troca gasosa.

Sabemos também que alterações pupilares especialmente em pacientes internados em unidades de terapia intensiva podem ser secundárias a eventos cerebrovasculares graves, como acidentes vasculares isquêmicos ou hemorrágicos.  

Midríase não reativa induzida por rocurônio

Caso de midríase não reativa induzida pelo uso do rocurônio

Foi publicado recentemente um relato de caso brasileiro, de uma paciente de 34 anos com midríase não reativa induzida pelo uso do rocurônio. A paciente, que havia sido submetida a ressecção de glioma no hemisfério frontal, foi internada em unidade de terapia intensiva com diagnóstico de Covid-19 30 dias após a cirurgia. Evoluiu com insuficiência respiratória, SDRA, hipoxemia grave com PaO2/FiO2 < 100, com necessidade de pronação e uso de bloqueador neuromuscular (rocurônio) e sedação com midazolam e fentanil. A profundidade do relaxamento muscular foi monitorada através de sinais clínicos, como contrações da musculatura esquelética, esforço ventilatório com elevadas pressões de pico de via aérea e drive respiratório. 

Após 12 horas a paciente evoluiu com midríase não reativa. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) de crânio, que evidenciou somente alterações referentes à cirurgia de ressecção tumoral prévia. A sedação e o bloqueador neuromuscular foram suspensos e após 12 horas o tamanho e a reatividade pupilar foram normalizados. Devido à piora do quadro respiratório, a sedação e o bloqueador neuromuscular foram reiniciados e novamente depois de 12 horas a pacientes desenvolveu midríase não reativa. No 17º dia, a paciente foi submetida a traqueostomia e o bloqueador neuromuscular descontinuado, novamente com retorno da atividade e tamanho pupilar normais. Nos dias subsequentes a paciente permaneceu sedada sem BNM e sem alterações pupilares, infelizmente indo à óbito no 27° dia de internação.

Midríase não reativa secundária à administração de BNM já foi reportado em pacientes com sepse e atribuído à quebra da barreira hematoencefálica devido ao intenso estado inflamatório. Também já foi reportado em neonato (10 dias de vida) e atribuído à imaturidade da barreira hematoencefálica. 

Mensagem final

A infecção pela Covid-19 induz um processo inflamatório intenso, mediado pela ação direta do vírus ou por reação inflamatória sistêmica, podendo causar lesão da barreira hematoencefálica e permitir a entrada de moléculas compostas de amônio quaternário — como os BNMs — agindo em receptores nicotínicos cerebrais envolvidos no controle da motilidade da pupila. Cabe lembrar que nem todos os pacientes sépticos em uso de BNM apresentarão midríase não reativa, o que nos leva a supor que a recente neurocirurgia da paciente possa ter contribuído também para a quebra da barreira hematoencefálica, facilitando a passagem do rocurônio para dentro do sistema nervoso central.

Referências bibliográficas:

  • Rodrigues EDP, da Costa GC, Braga DQ, Pinto JEDSS, Lessa MA. Rocuronium-Induced Dilated Nonreactive Pupils in a Patient With Coronavirus Disease 2019: A Case Report. A A Pract. 2021 Jun 24;15(7):e01491. doi: 10.1213/XAA.0000000000001491
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