Insuficiência cardíaca e doença renal crônica: o que diz o consenso KDIGO 2026

As diretrizes sobre Anemia na Doença Renal Crônica (DRC) do Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) foram lançadas em janeiro de 2026. Os pontos mais relevantes serão abordados na sequência.

A mensagem principal do Guideline reside em equilibrar os benefícios da terapia com os riscos de eventos adversos.

Deficiência sistêmica de ferro vs. Eritropoiese restrita por ferro

Em condições normais, os macrófagos esplênicos reciclam o ferro proveniente das hemácias senescentes por meio da eritrofagocitose. Esse ferro é exportado pela ferroportina, liga-se à transferrina circulante e é entregue à medula óssea para substrato para a eritropoiese.

A deficiência sistêmica de ferro caracteriza-se por redução tanto do ferro circulante quanto dos estoques corporais. Em geral, define-se por índice de saturação da transferrina (IST) <20% e ferritina <100 ng/mL em pacientes com DRC não dialítica, ou <200 ng/mL em pacientes em hemodiálise. Nessa condição, há ferro insuficiente para sustentar a eritropoiese.

A eritropoiese restrita por ferro, por sua vez, ocorre quando o ferro circulante está reduzido e limita a produção de hemácias, apesar de estoques adequados. Define-se tipicamente por ferritina >100–200 ng/mL associada a IST <20%. Nessa situação, a inflamação eleva os níveis de hepcidina, promovendo o sequestro de ferro nos macrófagos e impedindo sua liberação para a circulação.

Triagem da anemia na DRC

A triagem para a condição deve ser realizada periodicamente, com base no estadiamento da DRC:

TFGe: Taxa de filtração glomerular estimada pelo CKD-EPI.

Os testes básicos incluem hemograma, reticulócitos, ferritina e o IST, obtido pela relação entre o ferro sérico e a capacidade total de ligação ao ferro (TIBC).

A anemia em adultos é definida por níveis de hemoglobina <13,0 g/dl em homens e <12,0 g/dl em mulheres, aspecto em que não difere dos indivíduos sem DRC.

Na presença de anemia ferropênica grave (ferritina <45-100 ng/mL ou VCM < 80 fL), deve-se avaliar perdas crônicas gastrointestinais, ginecológicas e/ou urológicas. A suplementação de ferro deve ser considerada, mesmo na ausência de anemia, diante de ferritina <30 ng/mL e IST <20%.

Se afastada a ferropenia, deve-se considerar ampliar a investigação com esfregaço de sangue periférico, haptoglobina/LDH, PCR, B12, ácido fólico, provas de função hepática, TSH/PTH (hipotireoidismo e hiperparatireoidismo) e triagem para mieloma múltiplo (eletroforese de proteínas séricas/urinárias e dosagem de cadeias leves livres).

 

Quando indicar a reposição de ferro?

As indicações de terapia com ferro incluem: uma vez indicada e iniciada a suplementação, deve-se seriar os exames a cada 3 meses na DRC não dialítica ou diálise peritoneal e a cada 1-3 meses na DRC G5HD.

Por exceção dos pacientes em hemodiálise, em que a reposição de ferro tradicionalmente se dará pela via endovenosa, a transição da suplementação da via oral para a parenteral está indicada se a resposta em 1-3 meses for insatisfatória.

Os centros dedicados à infusão venosa do ferro devem estar aptos a manejar as reações de hipersensibilidade e hipotensivas.

Quando suspender a reposição de ferro?

Os critérios de interrupção, acatados pela maioria dos especialistas, são ferritina >700 ng/mL e IST ≥40%.

Principais drogas para a reposição de ferro parenteral no Brasil

Na reposição de ferro via endovenosa, o sacarato de hidróxido férrico (Noripurum®) é a droga mais utilizada, apresentando-se na concentração de 20 mg/mL, em ampolas de 5 mL (100 mg de ferro por ampola). A dose máxima por infusão é de 200 mg, correspondente a 2 ampolas (10 mL), devendo ser diluída em 200 mL de SF 0,9%, com tempo mínimo de infusão de 30 minutos, limitando-se a 3 infusões semanais.

Como contraponto, o carboximaltose férrica (Ferrinject®) permite a administração de doses mais elevadas em menos infusões, com apresentação na concentração de 50 mg/mL, geralmente em frascos de 10 mL (500 mg) ou 20 mL (1.000 mg). A dose máxima por infusão pode chegar a 1.000 mg de ferro, infundida em SF 0,9% com tempo de infusão curto (15 minutos para 1.000 mg), o que reduz o número de sessões e facilita a adesão, sendo habitualmente utilizada em 1 infusão semanal, com repetição conforme a necessidade de reposição total de ferro.

 

Agentes estimuladores de eritropoiese

Os agentes estimuladores de eritropoiese (AEE), pela vasta experiência clínica e segurança documenta, representam a primeira linha de tratamento, a exemplo da epoetina e darbepoetina.

Estão indicados na DRC G5 em hemodiálise ou diálise peritoneal na presença de hemoglobina ≤ 9-10 g/dL, com alvo inferior a 11,5 g/dL, para minimizar os riscos de eventos tromboembólicos e AVC. A hemoglobina deve ser monitorada a cada 2-4 semanas, evitando-se aumento superior a 1-2 g/dL nesse período.

Os esquemas posológicos mais habituais da epoetina alfa e beta são: DRC não dialítica: 50 U/kg 1-2 vezes/semana; DRC dialítica: 50-100 U/kg 3 vezes/semana; a dose deve ser aumentada em 25 U/kg/dose se o incremento de hemoglobina for < 1g/dL em 4 semanas e reduzida na mesma magnitude se aumento da hemoglobina > 2 g/dL no mesmo período. Os ajustes são recomendados com intervalos mínimos de 4 semanas.

Os AEE devem ser suspensos temporariamente em internações relacionadas à trombose de fístula arteriovenosa, eventos tromboembólicos ou AVC.

 

Agentes HIF-PHI

Os inibidores da prolil-hidroxilase do fator induzido por hipóxia (HIF-PHI), como o daprodustat e roxadustat, atuam estimulando a produção endógena renal e hepática de eritropoetina. A ausência de resposta em 3-4 meses deve motivar a descontinuação dessa classe medicamentosa.

A sua principal indicação é a intolerância ou resposta inadequada aos AEE. Ressalta-se que devem ser evitados em pacientes com câncer ativo, histórico de malignidade recente ou eventos cardiovasculares e tromboembólicos. O roxadustat exige vigilância periódica da função tireoidiana, pelo risco de hipotireoidismo central.

 

Hemoderivados

As transfusões devem ser evitadas, especialmente em pacientes elegíveis para transplante renal, a fim de minimizar o risco de aloimunização HLA.

A decisão transfusional deve ser pautada em sinais e sintomas atribuíveis à anemia (dispneia ou dor torácica em repouso, hipotensão postural sintomática e descompensação de condições cardiopulmonares de base), e não em valores arbitrários de hemoglobina (<7 g/dL).

Conclusão e Mensagens práticas

As decisões relacionadas ao manejo da anemia na DRC devem ser equilibradas entre os benefícios (alívio de sintomas da anemia, melhora da qualidade de vida e redução da demanda transfusional) e os potenciais malefícios do tratamento (risco de eventos tromboembólicos e estímulo à progressão de malignidades pré-existentes).