Guidelines EULAR para início de terapias-alvo nos pacientes com passado de câncer

O termo “doença inflamatória articular” se refere a um grupo heterogêneo que inclui diversas entidades nosológicas cuja manifestação principal é o acometimento inflamatório das estruturas articulares e periarticulares, como a artrite reumatoide (AR), a artrite psoriásica (PsA) e as espondiloartrites. 

Nos últimos 20 anos, diversas novas terapias alvo surgiram, permitindo um maior controle dessas doenças. Apesar da eficácia documentada dessas intervenções, desde o início do seu uso, existe uma preocupação com relação à segurança, no que diz respeito ao maior risco de infecções e neoplasias. Apesar de muitas dessas preocupações terem se reduzido com o uso rotineiro desses medicamentos, algumas questões permanecem sem resposta definitiva. 

Em resumo, o TNF parece ter um papel dual nas neoplasias, com efeitos tanto pró- quanto antiproliferativos. Já a IL-6 é capaz de induzir proliferação tumoral, invasão tecidual e angiogênese. A presença de linfócitos B no tecido tumoral predizem uma melhor sobrevida e uma maior resposta aos inibidores de checkpoint. Por fim, o bloqueio da via CTLA-4 em pacientes com melanoma apresenta bons resultados. Sendo assim, terapias capazes de interferir com essas vias poderiam ter impacto na progressão de neoplasias. 

Ademais, no que tange ao risco de neoplasia, além da eventual contribuição das terapias alvo, diversas artropatias inflamatórias possuem um risco aumentado de neoplasias hematológicas, como linfoma. Desse modo, é relevante a discussão sobre quais terapias alvo poderiam ser usadas no paciente com passado de câncer. 

Nesse sentido, Sebbag et al. publicaram um documento levantando os pontos principais a serem considerados ao se prescrever terapias alvo nos pacientes com artropatias inflamatórias e histórico de câncer. 

Princípios gerais

A avaliação individual do risco de recorrência do câncer deve ser feita com base nas características do paciente, tipo de câncer e artropatia inflamatória de base. Além disso, o reumatologista é o médico responsável por manejar os pacientes com artropatia inflamatória e passado de câncer. O objetivo do tratamento deve ser a melhora dos desfechos reumatológicos e oncológicos, e a escolha da terapia deve ser orientada pela decisão compartilhada com o paciente. 

Pontos para se considerar

O tratamento efetivo das artropatia inflamatórias nos pacientes com passado de câncer é importante para reduzir o potencial risco de câncer relacionado a essas doenças, e o risco das complicações relacionadas à ausência de tratamento das artropatias inflamatórias deve ser balanceado com o risco de recorrência de câncer causado pelo uso das terapias alvo. 

O reumatologista deve engajar outros médicos (particularmente os oncologistas clínicos e cirurgiões oncológicos) para discutir os tratamentos de modo a minimizar os riscos de complicações. 

Os autores concordaram que o tratamento adequado com terapias alvo pode ser prontamente iniciado nos pacientes com câncer em remissão/controle, mas que inibidores da JAK e o abatacepte devem ser usados com cuidado e apenas se outras alternativas não estiverem disponíveis. No caso de neoplasias sólidas (esse posicionamento não incluiu o melanoma), os anti-TNF parecem ser a melhor opção. Já nos casos de neoplasias hematológicas, os anti-CD20 (por exemplo, rituximabe) devem ser preferidos.  

Por fim, nos pacientes com câncer não controlado e artropatia inflamatória ativa, o tratamento com terapias alvo deve ser discutido entre o reumatologista, o oncologista e o paciente, pesando-se os riscos e benefícios. 

 

Comentários e mensagem prática

Esse documento é importante para auxiliar os médicos a tomar a decisão com relação a como conduzir o tratamento das artropatias inflamatórias no contexto do histórico de câncer. Apesar de as evidências não serem conclusivas, esse documento reuniu a opinião de um grande número de especialistas formadores de opinião no assunto e pode servir como uma orientação geral para a tomada de decisão, enquanto estudos com alta qualidade metodológica ainda não estão disponíveis.