Fluidoterapia no CTI: Qual o papel da ultrassonografia?

Os fluidos endovenosos, anteriormente negligenciados no ato prescritivo, devem agora ser tratados como medicamentos, com suas indicações específicas e possíveis eventos adversos.

Foi-se embora (ou está indo, aos poucos!) a era da soroterapia liberal e da anasarca iatrogênica universal entre os pacientes críticos.

Quando cogitar a expansão volêmica?

A expansão volêmica com cristaloides está indicada nos cenários de hipoperfusão tecidual, desde que existam preditores de fluido-responsividade e que exista fluido-tolerância.

A ultrassonografia à beira do leito (POCUS) cada vez mais está nos auxiliando a entender a dinâmica vascular in vivo, sobretudo pela integração de 3 etapas de avaliação:

1. Ecocardiografia focada:

A presença de uma área diastólica final do ventrículo esquerdo (VE) < 10 cm² na janela paraesternal eixo curto, na topografia dos músculos papilares, concomitante à ausência de dilatação de ventrículo direito (VD), à obliteração da cavidade do VE telessistólica (“kissing walls”) e à obstrução dinâmica da via de saída do VE, representam um forte indicador de hipovolemia.

Por outro lado, um VD dilatado, com relação telediastólica entre VD/VE > 0,6; valvopatias graves; aumento atrial esquerdo com abaulamento fixo do septo interatrial da esquerda para a direita; e aumento das pressões de enchimento do VE (relação E/A > 1,8, relação E/e’ > 8 e/ou e’ lateral ≤ 8 cm/s) são preditores de fluido-intolerância, impondo risco de congestão venosa sistêmica ou venocapilar pulmonar a partir da administração indiscriminada de fluidos.

2. Ultrassonografia pulmonar (protocolo BLUE);

A presença de um padrão subpleural A (< 3 linhas B/espaço intercostal), considerado normal, indica baixa pressão de enchimento do VE com grande acurácia, e presume fluido-tolerância.

Em contrapartida, a presença de derrame pleural bilateral e padrão subpleural B frequentemente se associam à fluido-intolerância, seja por edema hidrostático (homogêneo, bilateral, com gradiente ápico-basal e associado à linha pleural fina) ou edema por aumento de permeabilidade (heterogêneo, focal e associado à consolidações subpleurais).

3. Ultrassonografia venosa ampliada das veias supra-hepáticas, veia porta e veias renais (VExUS).

O protocolo VExUS tem por objetivo predizer a congestão venosa sistêmica.

O diâmetro da veia cava inferior, ao final da expiração, ≤ 10 mm, é um outro indicador de hipovolemia franca.

Na presença de veia cava inferior dilatada (≥ 20 mm), corroboram para a congestão venosa sistêmica:
– A reversão do fluxo diastólico na veia hepática;
– Fasicidade respiratória do fluxo portal > 50%;
– Descontinuação do fluxo, com fase diastólica exclusiva, na veia renal.

Uma vez que se tenha optado pela fluidoterapia em bolus, nos cenários de benefício predito pelos parâmetros clínicos e ultrassonográficos, o incremento esperado no débito cardíaco pode ser mensurado a partir da variação da integral velocidade-tempo (VTI) na via de saída do VE, seja pela elevação passiva dos membros inferiores ou a administração de alíquotas de cristaloides.

Conclusão e Mensagens práticas

● A fluidoterapia na terapia intensiva deve ser personalizada com base em parâmetros clínicos e ultrassonográficos.