FA x Flutter atrial: desfechos clínicos indexados pelo CHA2DS2-VASc

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A prevalência de arritmias supraventriculares (FA e Flutter) necessitando de terapia com anticoagulante vem aumentando. Na hora de guiar a indicação entre antiplaquetário ou anticoagulante, lançamos mão do escore CHA2DS2-VASc, que envolve idade e sexo, além de IC, HAS, DM, doença vascular e evento tromboembólico prévio, para se estimar o risco de eventos tromboembólicos em pacientes com FA/Flutter (não associado a doença orovalvar) em 1 ano se não forem anticoagulados. Mas seriam FA e Flutter equivalentes como arritmias que favorecem a trombose intracavitária atrial?

O JAMA online publicou recentemente um estudo que investigou desfechos clínicos (AVE, internação por IC e mortalidade) entre cerca de 260.912 de taiwaneses com FA ou Flutter de 1997 ao fim de 2012 presentes no registro nacional de saúde. Foram excluídos os casos valvares e os que foram submetidos à cirurgia cardíaca e/ou que estivessem relacionados a sepse e/ou hipertireoidismo. Também foram excluídos os submetidos a ablação ou anticoagulação. No fim, ficaram dois grupos com arritmia e um grupo controle com pacientes sem arritmia e que envolveu os mesmos critérios de exclusão que os dois anteriores. Seguimento médio de três anos.

– FA não-valvular: 188.811 pacientes
– Flutter não-valvular: 6.390 pacientes
– Controle: 24.484 pacientes

OBS: as coorte de FA tinham pessoas com idade mais avançada, tinha proporcionalmente mais mulheres, mais comorbidades e, por consequência, um escore médio de CHA2DS2-VASc maior.

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FA x Flutter: resultados

1 – AVEi (incidência):

FA: 3.08 (95% IC, 3.03-3.13) X Flutter: 1.45 (95% IC, 1.28-1.62) X controle: 0.97 (95% IC, 0.92-1.03).

A incidência subiu a cada aumento de escore. As taxas de AVEi foram equivalentes em pacientes com Flutter e escore 2 quando comparados a pacientes com FA e escore 1. No grupo do Flutter, a incidência de AVEi só cresceu significativamente a partir de um escore de pelo menos 5 quando comparado aos pacientes do grupo controle com mesmo escore de CHADSVASC.

2 – Internação por IC

As incidências de internação por IC cresceram conforme o escore em todos os grupos, sendo maiores para os grupos FA e Flutter. Estes dois últimos só apresentaram resultados semelhantes para quem tinha escore 0. Nos demais, FA ganhou de Flutter em taxa de internação.

3 – Mortalidade

FA: 17.8 (95% IC, 17.7-17.9) X Flutter: 13.9 (95% IC, 13.4-14.4) X controle: 4.2 (95% IC, 4.1-4.4).

As taxas aumentaram quanto maior fosse o escore nos três grupos. A taxa foi maior para FA, mas apenas a partir de um escore de 4 no grupo Flutter, a diferença não foi tão importante entre esses dois grupos.

Discussão do estudo

Os resultados sugerem que a conduta sobre anticoagular ou não um paciente com Flutter deva envolver talvez maiores escores de CHA2DS2-VASc quando comparado a um caso de FA. Os autores chegam a sugerir anticoagulação a partir de um escore de 4 para quem tivesse Flutter. Os pontos fracos desse estudo de coorte retrospectiva com análise de banco de dados foi não especificar os subtipos de FA e nem de Flutter. Como excluíram os pacientes que receberam anticoagulantes (talvez por serem mais graves?), pode ter havido viés de seleção. Outro aspecto é envolver apenas taiwaneses e não outras etnias.

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Referências:

• Lin Y, Chen Y, Chen T, et al. Comparison of Clinical Outcomes Among Patients With Atrial Fibrillation or Atrial Flutter Stratified by CHA2DS2-VASc Score. JAMA Network Open. 2018;1(4):e180941. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.0941