Enterococo resistente à vancomicina (VRE): uma abordagem para o clínico

As infecções por germes multirresistentes têm desafiado, cada vez mais, os médicos dedicados ao exercício da Medicina Interna ou Terapia Intensiva.  

Nesse escopo, um patógeno de destaque é o enterococo, um coco gram positivo comensal do trato gastrointestinal e urinário.  

As duas espécies mais proeminentes, no que concerne às infecções em humanos, são o Enterococcus faecalis e E. faecium, costumeiramente implicados em infecção do trato urinário, bacteremia, endocardite infecciosa, infecção intra-abdominal e do sistema nervoso central. As suas principais diferenças podem ser assim sintetizadas: 

 

Espécies	E. faecalis	E. faecium
Virulência	Maior	Menor
Risco de endocardite infecciosa
Susceptibilidade à ampicilina

 

Enterococo sensível à ampicilina 

A ampicilina, uma aminopenicilina, é a primeira escolha para o tratamento das infecções por Enterococo multissensível, seguida pela penicilina G cristalina. Nenhuma das duas deve ser substituída, sem uma justificativa plausível, pela vancomicina, que é reconhecidamente menos bactericida do que os beta-lactâmicos. 

Uma condição que vale a pena ser destacada é referente ao escalonamento de antibioticoterapia.  

Para quem lida com a Medicina Interna, uma mudança corriqueira é a substituição de piperacilina-tazobactam por meropenem diante de quadros infecciosos estagnados ou em progressão. Apesar da conduta ampliar o espectro para os gram negativos produtores de beta-lactamase de espectro ampliado (ESBL), perde-se, em muito, a potência direcionada ao enterococo. O imipenem, contudo, é um carbapenêmico que conserva uma melhor ação geral contra os germes gram positivos, entre os quais o enterococo.      

Enterococo resistente à ampicilina 

A resistência à ampicilina foi descrita primeiramente em 1970 e é medida por modificações da proteína ligadora de penicilina (PBP). 

A opção mais pertinente nesse cenário é a vancomicina. Todavia, pode-se lançar mão da teicoplanina, daptomicina ou linezolida, principalmente quando há maior vulnerabilidade à nefrotoxicidade.  

Enterococo resistente à vancomicina (VRE) 

A emergência da resistência à vancomicina (VRE) foi identificada pela primeira vez na Inglaterra e França na década de 1980, estando associada a internações mais prolongadas, aumento dos custos hospitalares e das taxas de mortalidade. 

O mecanismo é de mediação plasmidial, tendo como carreadores os gene van, especialmente vanA e vanB.  

Os redutos terapêuticos incluem a daptomicina, que não se presta ao tratamento de infecções pulmonares por ser inativada pelo surfactante; e linezolida, que apresenta como efeitos colaterais mais proeminentes as citopenias e risco de síndrome serotoninérgica.  

A teicoplanina, à semelhança da vancomicina, também é um glicopeptídeo. Dessa forma, não é a melhor opção para o tratamento do VRE, embora mantenha a atividade no genótipo vanB e possa ser utilizada na indisponibilidade ou intolerância às duas primeiras opções. 

 

VRE e os seus fatores de risco

Colonização:  Exposição à antibioticoterapia;   Internações frequentes e/ou prolongadas, sobretudo as admissões cirúrgicas e as estadias em terapia intensiva;  Imunossupressão;  Presença de dispositivos invasivos.   Infecções invasivas:  Receptores de transplante de medula óssea;  Neutropênicos;  Desnutridos graves com hipoalbuminemia.

 

A síntese do tratamento 

O tratamento escalonado das infecções enterocócicas, baseado no perfil de sensibilidade, pode ser assim sintetizado:  

 

Tratamento das infecções por enterococos
Enterococo multissensível
Categorias	Primeiras escolhas
Infecções habituais	Ampicilina 1-2 g 4/4h ou 6/6h.  Penicilina G cristalina 18-30 milhões UI/dia.
Bacteremia ou endocardite infecciosa	Ampicilina 2g 4/4h + Ceftriaxona 2g 12/12h.  Ampicilina 2g 4/4h + Gentamicina 1 mg/kg 8/8h.
Meningite	Ampicilina 2-3 g 4/4h + Ceftriaxona 2g 12/12h + Gentamicina 5 mg/kg/dia.
Enterococo resistente à ampicilina
Vancomicina 15 mg/kg/dose 12/12h.  Daptomicina 8-12 mg/kg 24/24h.  Linezolida 600 mg 12/12h.  Teicoplanina 6-12 mg/kg 12/12h (3 doses) → 6 mg/kg 24/24h.
Enterococo resistente à vancomicina
Daptomicina 8-12 mg/kg 24/24h.   Linezolida 600 mg 12/12h.  Teicoplanina 6-12 mg/kg 12/12h (3 doses) → 6 mg/kg 24/24h (* Ressalta-se a ineficácia no tratamento do genótipo vanA).

Por fim, é sempre pertinente a monitorização dos níveis séricos das drogas, saneamento de focos infecciosos mantidos e a remoção de dispositivos invasivos infectados, como acessos venosos centrais, cateteres urinários ou próteses articulares.  

Conclusão e Mensagens práticas 

• As infecções por germes multirresistentes constituem-se em problema de saúde pública mundial.  

• Em relação aos germes gram positivos, um grande destaque é o enterococo, sendo duas as principais espécies: E. faecalis, mais virulento; e o E. faecium, menos susceptível à ampicilina.  

• A seleção de antibioticoterapia, de uma forma simplificada, pode ser assim realizada: enterococo multissensível, ampicilina; enterococo resistente à ampicilina, vancomicina; enterococo resistente à vancomicina, linezolida ou daptomicina.