eCASH: Atualização em Analgesia e Sedação (Conduta Médica em Terapia Intensiva) – Parte 2

Continuando nossa análise do eCASH (diretriz de analgesia e sedação centrada no paciente), hoje apresentamos os conceitos mais atuais de manejo da sedação em terapia intensiva.

Leia também: eCASH: Atualização em Analgesia e Sedação (Parte 1)

• Manejo da Sedação:

No eCASH, sedação leve objetiva que o paciente atinja a regra dos 3C: Calmo, Confortável e Cooperativo. Idealmente, o paciente pode acordar, manter contato ocular e interagir com a equipe médica e familiares, e dormir quanto desejar; correspondendo este estado a escala de RASS -1/0. Este estado de sedação leve ou sem sedação é o que está mais associado a desfechos favoráveis.

O eCASH também inclui cuidados preventivos de agitação e delirium, que devem ser continuamente reavaliados no paciente e condições contribuintes devem ser adequadamente tratadas, como: perfusão cerebral comprometida; sepse; hipertermia; distúrbios hidroeletrolítico, distúrbios do sono; além de suspender o uso de medicamentos causadores de delirium. A avaliação do delirium pode ser feita através do CAM-ICU.

Uma sedação leve e superficial passa pela escolha do sedativo. Cada vez mais os benzodiazepínicos estão sendo desencorajados como primeira linha de tratamento, devido ao seu efeito prolongado e capacidade de impregnação, sendo preferíveis sedativos de curta ação e de fácil titulação, como o propofol e a dexmedetomidina. A sedação utilizando a dexmedetomidina como primeira escolha, por exemplo, quando compara ao midazolam, revelou menor risco de delirium, menor tempo de ventilação mecânica e menor tempo de internação. Benzodiazepínicos podem ser reservados para indicações restritas, como: amnesia durante procedimentos; convulsões; agitação intratável; abstinência alcoólica; tratamento paliativo; e patologias graves do sistema nervoso central. Quanto utilizados, deve-se preferir seu uso intermitente do que por infusão contínua, o que parece estar associado a menor incidência de delirium.

Sedação profunda a moderada, no entanto, continua sendo recomendada em algumas situações:

• Pacientes com insuficiência respiratória e dissincronia paciente-ventilador;
• Pacientes em uso de bloqueadores neuromusculares;
• “Status epilepticus”;
• Condições cirúrgicas que necessitem imobilização rigorosa;
• Algumas lesões intracranianas acompanhadas de hipertensão intracraniana.

No contexto da dissincronia paciente-ventilador, vale destacar que a primeira medida deve ser encontrar um modo ventilatório e parâmetros que permitam uma melhor sincronia, antes de aumentar a sedação, seguindo a máxima: “O ventilador sempre deve ser adaptado ao paciente, e não o paciente ao ventilador.”

Fiquem de olho em nossa próxima postagem, detalhando os princípios do cuidado centrado no paciente e o manejo do sono.

Leia também: eCASH: Atualização em Analgesia e Sedação (Parte 1)

Referências Bibliográficas:

• Jean-Louis Vincent et al. Comfort and patient-centred care
without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med (2016) 42:962–971. DOI: 10.1007/s00134-016-4297-4.