Diretriz da ACP sobre adultos com sobrepeso: não prescrever apenas pelo IMC

A cena se repete no ambulatório. Homem de 44 anos, IMC 28 kg/m², chega à consulta com o nome de um agonista do receptor de GLP-1 anotado no celular. Quer emagrecer. A demanda é legítima, o medicamento funciona e o número na balança parece suficiente para justificar a prescrição. É justamente aí que mora um dos erros mais frequentes da prática clínica. No sobrepeso, o IMC, isoladamente, não indica farmacoterapia. Quem define essa decisão é o risco cardiometabólico do paciente. 

O IMC não abre a receita 

A nova diretriz viva do American College of Physicians (ACP) desloca o foco da discussão. O objetivo deixa de ser tratar o excesso de peso como um número e passa a ser identificar quais pacientes realmente apresentam benefício clínico com o uso de medicamentos. Essa mudança parece sutil, mas redefine a forma de prescrever. 

O mesmo IMC pode levar a decisões completamente diferentes 

A diretriz recomenda farmacoterapia apenas para adultos não gestantes com IMC entre 27 e 30 kg/m² que apresentem pelo menos uma condição relacionada ao excesso de peso, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono ou doença cardiovascular. O detalhe é importante: a recomendação não contempla todo paciente com sobrepeso, nem toda a faixa de IMC entre 25 e 30 kg/m². 

Na prática, dois pacientes com IMC de 28 kg/m² podem receber condutas opostas. Um paciente hipertenso ou diabético é candidato ao tratamento farmacológico. Outro, sem qualquer comorbidade relacionada ao peso, não é contemplado pela diretriz. O número é o mesmo. O risco é diferente. 

Essa distinção corrige um reflexo cada vez mais comum desde a popularização dos agonistas de incretina: transformar o IMC no único determinante da decisão terapêutica. O peso continua sendo importante, mas deixa de ser suficiente. 

O mesmo raciocínio vale para o erro oposto. Assim como prescrever indiscriminadamente representa excesso terapêutico, deixar de tratar um paciente com sobrepeso e importante risco cardiometabólico apenas porque ele “ainda não é obeso” significa perder uma oportunidade de intervenção respaldada pelas melhores evidências disponíveis. 

A comorbidade é o verdadeiro gatilho para o tratamento 

A lógica da diretriz não é burocrática. Ela reflete onde os benefícios clínicos da perda ponderal foram efetivamente demonstrados. 

Os agonistas do receptor de GLP-1 e os agonistas duplos GIP/GLP-1 reduzem peso corporal por mecanismos centrais de saciedade e retardamento do esvaziamento gástrico. Entretanto, o ganho clínico que justifica custo, eventos adversos e uso prolongado concentra-se justamente nos pacientes em que o excesso de peso já repercute sobre o metabolismo ou o sistema cardiovascular. 

Por isso, o tratamento farmacológico deixa de ser orientado apenas pelo peso corporal e passa a ser direcionado ao risco. Em pacientes com sobrepeso sem comorbidades, a diretriz não encontrou evidências suficientes para demonstrar que os benefícios superem os potenciais danos e custos do tratamento. 

Tratamento sem indicação raramente é neutro. Além dos efeitos adversos e do custo financeiro, expõe o paciente a uma intervenção para a qual a evidência atual ainda não demonstrou benefício clínico relevante naquele contexto. 

Nem todos os medicamentos ocupam o mesmo lugar 

Outro aspecto importante da diretriz é abandonar a ideia de que todas as opções farmacológicas possuem o mesmo papel. 

Para adultos com sobrepeso e pelo menos uma comorbidade relacionada ao peso, semaglutida e tirzepatida passam a ocupar a primeira linha terapêutica. A liraglutida aparece como alternativa quando as opções preferenciais não forem adequadas ou estiverem indisponíveis. 

Esse ponto merece atenção porque muitos profissionais extrapolam automaticamente recomendações da obesidade para pacientes com sobrepeso. Na diretriz atual, medicamentos como fentermina-topiramato e naltrexona-bupropiona permanecem recomendados para adultos com obesidade, mas não fazem parte das opções indicadas para indivíduos apenas com sobrepeso. 

A escolha do medicamento também não depende exclusivamente da eficácia na perda ponderal. Benefícios esperados, perfil de segurança, contraindicações, disponibilidade, custo e preferências do paciente devem participar da decisão compartilhada desde o início do tratamento. 

A conversa mais importante acontece antes da prescrição 

Outro mérito da diretriz é lembrar que a farmacoterapia não começa com a receita. 

Antes de iniciar o tratamento, médico e paciente devem discutir expectativas realistas, tempo previsto de uso, possibilidade de reganho ponderal após interrupção da medicação, acesso contínuo ao tratamento e impacto financeiro. Um medicamento corretamente indicado pode deixar de ser uma boa escolha se não houver condições de mantê-lo a médio e longo prazo. 

Essa conversa também deve incluir aspectos frequentemente negligenciados, como preservação de massa muscular, ingestão proteica adequada, treinamento resistido e monitorização de possíveis perdas de densidade mineral óssea, especialmente em pacientes mais idosos. Emagrecer não significa necessariamente melhorar a saúde se a perda ponderal vier acompanhada de comprometimento funcional. 

O que realmente muda na prática? 

A principal contribuição da nova diretriz não foi ampliar o acesso aos medicamentos para perda de peso, mas tornar sua indicação mais precisa. 

Antes de prescrever um agonista do receptor de GLP-1 ou outro agente farmacológico, a pergunta mais importante já não é qual medicamento promove maior perda de peso. É se aquele paciente realmente pertence ao grupo em que a farmacoterapia demonstrou produzir benefício clínico. 

A sequência parece simples, mas é justamente aí que a diretriz muda a prática: no sobrepeso, o IMC abre a conversa; quem abre a receita é a comorbidade. Prescrever apenas porque o paciente está acima do peso simplifica uma decisão que hoje deve ser guiada pelo risco cardiometabólico e pela melhor evidência disponível.