A dengue é tão frequente na prática médica brasileira que, em períodos epidêmicos, pode ser facilmente banalizada. Muitos atendimentos acabam se concentrando em perguntas imediatas: há sinais de alarme? A plaquetopenia é importante? O paciente precisa de hidratação venosa ou internação? Esse raciocínio continua essencial, mas não resume toda a complexidade da doença.
A dengue é uma infecção sistêmica, dinâmica e capaz de provocar manifestações além da febre, da mialgia e das alterações hematológicas. Entre as complicações menos frequentes, as manifestações neurológicas têm ganhado atenção, especialmente em um país com alta circulação de arboviroses. Nesse contexto, a síndrome de Guillain-Barré (SGB) merece destaque por ser rara, mas potencialmente grave.
O tema voltou ao debate após publicação de pesquisadores da Fiocruz Bahia, em parceria com o Ministério da Saúde e instituições internacionais, no New England Journal of Medicine. O estudo mostrou aumento de 16,7 vezes no risco de hospitalização por SGB nas seis semanas após dengue confirmada laboratorialmente.
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O risco foi mais alto nas duas primeiras semanas, chegando a cerca de 30 vezes o esperado. Apesar disso, o risco absoluto permaneceu baixo: aproximadamente 35,5 casos excedentes de SGB para cada 1 milhão de infecções por dengue.
Esse dado precisa ser interpretado com equilíbrio. A mensagem não é que a dengue frequentemente cause Guillain-Barré, já que a imensa maioria dos pacientes não desenvolverá essa complicação. O ponto central é outro: diante de milhões de casos de dengue, uma complicação rara pode se tornar clinicamente relevante.
Dengue: uma doença sistêmica e dinâmica
A dengue é uma arbovirose causada por quatro sorotipos do vírus dengue, pertencente ao gênero Flavivirus, transmitida principalmente pelo mosquito Aedes aegypti. A infecção pode ser assintomática, manifestar-se como doença febril autolimitada ou evoluir para formas graves, com extravasamento plasmático, choque, sangramentos e disfunção orgânica.
Nos quadros sintomáticos, a apresentação clássica inclui febre de início abrupto, cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, náuseas, vômitos, exantema e prostração. A intensidade da fadiga e da dor no corpo pode ser marcante, o que explica por que muitos pacientes permanecem com sensação de fraqueza mesmo após melhora da febre.
A evolução da dengue costuma ser dividida em fase febril, fase crítica e fase de recuperação. A fase crítica geralmente coincide com a defervescência, ou seja, com a queda da febre. Esse ponto é fundamental na prática: o paciente pode estar “sem febre” e, ainda assim, entrar no período de maior risco para extravasamento plasmático, hemoconcentração, choque e sangramentos.
Por isso, a avaliação da dengue não deve se apoiar apenas na contagem de plaquetas. A plaquetopenia ajuda na composição do quadro, mas a gravidade depende sobretudo da trajetória clínica; dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hipotensão postural, lipotimia, sangramento de mucosas, letargia, irritabilidade, hepatomegalia, acúmulo de líquidos, redução de diurese, extremidades frias e piora do estado geral devem orientar reavaliação imediata.
A fisiopatologia da dengue grave envolve resposta imune intensa, ativação inflamatória, disfunção endotelial e aumento de permeabilidade vascular. Em infecções secundárias por sorotipos diferentes, mecanismos como a ampliação dependente de anticorpos também podem contribuir para maior risco de gravidade. Na prática, o ponto mais importante é reconhecer que a dengue não é apenas uma “virose com plaqueta baixa”, mas uma doença sistêmica com potencial de acometer diferentes órgãos e sistemas.
Síndrome de Guillain-Barré
A síndrome de Guillain-Barré é uma polirradiculoneuropatia inflamatória aguda, geralmente imunomediada, que acomete nervos periféricos e raízes nervosas. Em muitos casos, há antecedente infeccioso nas semanas anteriores ao início dos sintomas, frequentemente respiratório ou gastrointestinal, podendo ser causada por diferentes agentes infecciosos.
O quadro típico envolve fraqueza progressiva, relativamente simétrica, associada à redução ou abolição dos reflexos profundos. Muitas vezes começa em membros inferiores, com dificuldade para caminhar, subir escadas ou levantar da cadeira. Em alguns pacientes, a fraqueza ascende e pode comprometer membros superiores, musculatura facial, musculatura bulbar e músculos respiratórios. Parestesias em pés e mãos, dor lombar, dor radicular e dor neuropática também podem ocorrer. A disautonomia é outro ponto de atenção, podendo se manifestar por taquicardia, arritmias, instabilidade pressórica, retenção urinária, íleo paralítico e sudorese anormal.
A gravidade da SGB está na possibilidade de progressão rápida. Alguns pacientes evoluem com quadro leve e boa recuperação, porém, outros podem desenvolver tetraparesia, disfagia, broncoaspiração, disautonomia grave e insuficiência respiratória. Por isso, a síndrome deve ser encarada como urgência neurológica.
Como a dengue poderia desencadear SGB?
A associação entre dengue e SGB provavelmente ocorre por mecanismo imunomediado: após a infecção, o sistema imune produz anticorpos e ativa células inflamatórias direcionadas ao vírus. Em indivíduos suscetíveis, parte dessa resposta pode reconhecer estruturas do sistema nervoso periférico, fenômeno conhecido como mimetismo molecular.
Na prática, a resposta imune que deveria se limitar ao agente infeccioso passa a atingir componentes dos nervos periféricos, como mielina ou membrana axonal. O resultado pode ser lentificação da condução nervosa, bloqueio de condução ou dano axonal, com manifestação clínica de fraqueza progressiva, arreflexia e sintomas sensitivos.
No caso da dengue, a intensa ativação inflamatória e imunológica da infecção pode funcionar como gatilho para esse processo em uma pequena parcela de pacientes. O intervalo temporal também é coerente com uma complicação pós-infecciosa ou para-infecciosa: o maior risco de SGB observado no estudo brasileiro ocorreu justamente nas primeiras semanas após a dengue confirmada.
O que mostrou o estudo da Fiocruz?
O estudo publicado no New England Journal of Medicine avaliou hospitalizações por SGB no SUS entre 2023 e 2024 e investigou a ocorrência prévia de dengue confirmada laboratorialmente. Ao todo, foram analisadas 5.055 hospitalizações por SGB, entre elas, 89 ocorreram entre 1 e 42 dias após episódio de dengue confirmado.
Os autores utilizaram desenho de série de casos autocontrolada, em que o próprio indivíduo funciona como seu controle em diferentes janelas de tempo. Essa metodologia é útil para avaliar eventos agudos após exposições transitórias, pois reduz parte do confundimento por características fixas do paciente.
O principal achado foi o aumento de 16,7 vezes no risco de hospitalização por SGB nas seis semanas seguintes à dengue. O risco foi ainda mais alto nas duas primeiras semanas após o início dos sintomas. Em números absolutos, entretanto, a complicação permaneceu rara: cerca de 35,5 casos excedentes por 1 milhão de infecções.
Essa distinção entre risco relativo e risco absoluto é essencial, o dado não deve gerar alarme indiscriminado, mas deve refinar a prática clínica. O médico não precisa investigar neurologicamente todo paciente com dengue, mas precisa, sim, reconhecer que sintomas neuromusculares progressivos no período pós-dengue não devem ser atribuídos automaticamente à convalescença.
Diagnóstico diferencial: fraqueza pós-dengue ou início de SGB?
Esse é o ponto mais prático do tema: A dengue causa astenia intensa! Muitos pacientes permanecem cansados, doloridos e indispostos por alguns dias, no entanto, a fraqueza da SGB costuma ser objetiva, progressiva e associada a alterações neurológicas no exame físico.
A história deve ser dirigida. Ao invés de perguntar apenas “você está fraco?”, vale investigar funcionalidade: o paciente consegue subir escadas? Levantar da cadeira sem apoio? Caminhar sem tropeçar? Segurar objetos? A fraqueza está piorando? O formigamento está subindo? Houve engasgos, alteração da fala, paralisia facial, visão dupla ou falta de ar?
No exame físico, a avaliação dos reflexos profundos é indispensável. Fraqueza progressiva associada a hiporreflexia ou arreflexia deve acender o alerta. Também é importante observar marcha, força por grupos musculares, pares cranianos, padrão respiratório, força de tosse e sinais autonômicos. A saturação periférica de oxigênio isolada não exclui risco respiratório. Em fraqueza neuromuscular, o paciente pode manter saturação normal até fases avançadas. Quando houver suspeita de SGB, a avaliação respiratória deve considerar capacidade de falar frases completas, tosse efetiva, ortopneia, uso de musculatura acessória e, quando disponível, medidas seriadas de capacidade vital.
Investigação e tratamento
A SGB é um diagnóstico clínico apoiado por exames complementares. O líquor pode mostrar dissociação albuminocitológica, com aumento de proteína e celularidade normal ou pouco elevada, mas esse achado pode estar ausente no início. Portanto, líquor normal nos primeiros dias não exclui o diagnóstico.
A eletroneuromiografia ajuda a confirmar a neuropatia, definir padrão desmielinizante ou axonal e avaliar prognóstico, mas também pode ser menos sensível muito precocemente. Em casos típicos e progressivos, a investigação não deve atrasar monitorização e tratamento.
O tratamento da dengue permanece essencialmente de suporte: hidratação adequada, controle sintomático, estratificação de risco e vigilância de sinais de alarme. Devem ser evitados ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroidais, pelo risco de sangramento.
Já a SGB deve ser tratada como urgência neurológica. Pacientes com suspeita clínica, especialmente com fraqueza progressiva, dificuldade de marcha, sintomas bulbares, disautonomia ou risco respiratório, geralmente precisam de internação e monitorização.
O tratamento modificador de doença é feito com imunoglobulina intravenosa ou plasmaférese, conforme disponibilidade, contraindicações e experiência do serviço. A imunoglobulina intravenosa é frequentemente usada na dose de 0,4 g/kg/dia por cinco dias. A plasmaférese também é eficaz, especialmente quando iniciada precocemente.
O que muda na prática?
O estudo da Fiocruz não muda o manejo da maioria dos casos de dengue. A maior parte dos pacientes continuará sendo conduzida com hidratação, sintomáticos, orientação de retorno e vigilância de sinais de alarme.
O que muda é o grau de atenção diante de sintomas neurológicos nas semanas após a infecção. O médico deve evitar dois extremos: alarmar todos os pacientes como se a SGB fosse comum, ou banalizar uma fraqueza progressiva como se fosse apenas “fraqueza da virose”.
A orientação ao paciente pode ser simples e direta: depois da dengue, algum cansaço é esperado; mas fraqueza progressiva nas pernas ou braços, dificuldade para andar, formigamento que piora ou sobe, paralisia facial, engasgos, alteração da fala, visão dupla ou falta de ar exigem atendimento imediato.
Esse acréscimo na orientação é de baixo custo e pode reduzir atraso diagnóstico. Em uma doença como a SGB, reconhecer precocemente a progressão neurológica pode evitar complicações respiratórias, reduzir tempo até imunoterapia e melhorar o prognóstico funcional.
Autoria
Lavínia Barcellos
Médica formada pela Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - FCMS/JF. Residência em Clínica Médica pelo Hospital Central da Polícia Militar do Rio de Janeiro - HCPM/RJ. Pós-graduanda em Cuidados Paliativos pelo Américas/Afya - RJ.
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