Corticoide precoce no choque cardiogênico: deixar de definir o fenótipo?

Um em cada sete pacientes com choque cardiogênico recebe corticoide nas primeiras 48 horas de internação. Os que recebem apresentam maior mortalidade. O problema, porém, pode não estar apenas na droga, mas na forma como o choque vem sendo caracterizado antes da decisão terapêutica. 

O paciente está em choque refratário. A pressão arterial não sobe apesar de dois vasopressores, o lactato permanece elevado e a equipe sente que precisa fazer algo. A hidrocortisona é prescrita. O raciocínio parece intuitivo: se existe inflamação sistêmica e comprometimento do tônus vascular, porque não modular essa resposta, como já fazemos no choque séptico? O estudo de Gastanadui e colaboradores sugere que essa estratégia pode estar associada a piores desfechos clínicos e, principalmente, levanta a hipótese de que a resposta esteja menos no corticoide e mais na forma como o choque vem sendo caracterizado. 

O corticoide entrou na rotina antes da evidência 

Em uma base nacional que reuniu mais de mil hospitais norte-americanos, foram identificados 167.721 pacientes com choque cardiogênico internados entre 2015 e 2023. Destes, 13,2% receberam corticoide nas primeiras 48 horas de internação. Entre os pacientes com choque misto — cardiogênico associado à sepse — essa frequência praticamente dobrou, alcançando 27,6%. A hidrocortisona respondeu por quase três quartos de todas as prescrições, reforçando a impressão de que seu uso ocorreu como “dose de estresse” diante de um choque refratário. 

Mais importante que a frequência é o contexto. Mesmo após a exclusão de pacientes com indicações estabelecidas para corticoterapia — como insuficiência adrenal, doenças reumatológicas, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica, COVID-19 ou anafilaxia — o uso permaneceu disseminado. Na prática, o corticoide vinha sendo incorporado justamente no grupo de pacientes para o qual ainda não existe evidência prospectiva de benefício. 

O sinal de mortalidade permaneceu mesmo após o ajuste 

A mortalidade hospitalar foi de 48,8% entre os pacientes que receberam corticoide precoce, contra 29,6% naqueles que não receberam. A diferença impressiona, mas exige cautela. O paciente que recebe hidrocortisona costuma ser justamente aquele em pior condição clínica. 

E esse perfil realmente apareceu no estudo. Os pacientes tratados com corticoide concentravam-se nos estágios mais avançados da classificação SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), sistema que estratifica o choque cardiogênico em cinco níveis progressivos de gravidade, desde pacientes em risco até aqueles com colapso circulatório refratário. Em sua maioria, encontravam-se nos estágios D e E, compatíveis com deterioração clínica apesar do tratamento inicial ou choque refratário. Além disso, apresentavam lactato mais elevado, maior necessidade de vasopressores e maior gravidade clínica desde a admissão. 

Para minimizar esse viés, os autores aplicaram ponderação por probabilidade inversa de tratamento (IPTW), equilibrando dezenas de variáveis relacionadas à gravidade do choque. 

Mesmo após esse ajuste, o uso precoce de corticoide permaneceu associado a aumento absoluto de 3,1% na mortalidade hospitalar. No subgrupo com choque misto, esse incremento alcançou 5,8%. A associação também persistiu quando a análise foi restrita a pacientes com infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, suporte circulatório mecânico, uso de vasopressores ou lactato inicial ≥5 mmol/L. Apenas os pacientes admitidos após parada cardíaca deixaram de apresentar essa associação, provavelmente porque seu prognóstico é determinado predominantemente pela lesão neurológica. 

Mais importante do que a magnitude do efeito foi sua consistência. O sinal permaneceu presente em praticamente todas as análises de sensibilidade realizadas. Além disso, análises de falsificação utilizando desfechos sem plausibilidade biológica para serem influenciados pela corticoterapia não demonstraram associação, reduzindo a probabilidade de que os resultados sejam explicados apenas por confusão residual. 

O corticoide entrou onde o fenótipo deveria ter sido definido 

Esse talvez seja o dado mais provocador de todo o estudo. 

Apesar de apresentarem choque mais grave, lactato mais elevado e maior necessidade de suporte farmacológico, os pacientes que receberam corticoide foram submetidos com menor frequência à cateterização da artéria pulmonar, ao cateterismo cardíaco esquerdo, à intervenção coronária percutânea e ao suporte circulatório mecânico. 

O corticoide entrou onde o fenótipo deveria ter sido definido. 

Essa interpretação é coerente com outro achado importante do estudo: justamente os pacientes mais graves foram aqueles que, proporcionalmente, receberam menos estratégias de caracterização hemodinâmica e menos terapias dirigidas ao mecanismo do choque. 

Aqui está a principal reflexão clínica. Diante de um choque indiferenciado que não responde ao tratamento inicial, a hidrocortisona pode oferecer uma falsa sensação de intervenção enquanto a principal pergunta permanece sem resposta: qual é o mecanismo predominante desse choque? 

O choque cardiogênico realmente cursa com ativação inflamatória sistêmica, disfunção endotelial e vasoplegia relativa. Foi justamente essa observação que sustentou a hipótese de benefício dos corticoides. O problema é assumir que bloquear a inflamação resolve o mecanismo dominante do choque. Sem definir adequadamente o fenótipo, aumenta a probabilidade de direcionar o tratamento para um mecanismo que talvez não seja o principal determinante da instabilidade hemodinâmica. No paciente cuja alteração predominante continua sendo a falência de bomba, a prioridade permanece sendo definir a fisiopatologia por meio da avaliação hemodinâmica e oferecer suporte circulatório quando indicado. 

O estudo não prova causalidade — e isso importa 

Os próprios autores reconhecem que esta análise não demonstra relação causal. Trata-se de um estudo observacional baseado em banco de dados administrativo, sem informações sobre sinais vitais, monitorização hemodinâmica invasiva, dose dos corticoides ou motivo clínico que levou à sua prescrição. Embora a predominância de hidrocortisona sugira seu uso como “dose de estresse”, essa hipótese não pode ser confirmada pela base de dados. 

Além disso, permanece possível algum grau de confusão por indicação. O corticoide costuma ser reservado exatamente para os pacientes com choque mais refratário, e parte da maior mortalidade pode simplesmente refletir essa maior gravidade. 

Ainda assim, os resultados permanecem biologicamente plausíveis. Caso pacientes com componente predominantemente cardiogênico realmente não obtenham benefício da corticoterapia, os efeitos adversos conhecidos da classe — hiperglicemia, distúrbios metabólicos, fraqueza neuromuscular e maior suscetibilidade a infecções — oferecem um mecanismo coerente para explicar o pior desfecho observado. A ausência de ensaios clínicos randomizados permanece a principal lacuna da literatura. Até que esses estudos estejam disponíveis, qualquer benefício da corticoterapia no choque cardiogênico continuará sendo uma hipótese biologicamente plausível, mas ainda não demonstrada. 

A mensagem para a prática 

A mensagem para a prática é clara. O choque cardiogênico pode cursar com importante resposta inflamatória, mas isso, isoladamente, ainda não justifica o uso rotineiro de corticoides. Até que ensaios clínicos randomizados esclareçam seu papel nesse cenário, a melhor evidência disponível recomenda cautela. 

A prioridade continua sendo caracterizar precocemente o fenótipo do choque, identificar seu mecanismo predominante e direcionar o tratamento à fisiopatologia do paciente, reservando a corticoterapia para as indicações atualmente estabelecidas. Mais do que decidir quando prescrever hidrocortisona, o desafio continua sendo reconhecer quais pacientes realmente têm potencial para se beneficiar dessa estratégia.