Conduta frente ao estado confusional agudo

Imagine a seguinte situação: em uma visita domiciliar, o médico recebe o relato da irmã do paciente, que aponta uma mudança abrupta do estado mental nos últimos cinco dias. Foram notadas alteração do conteúdo e forma do pensamento, alucinações visuais (zoopsia), agitação psicomotora, inversão do ciclo sono-vigília e amnésia anterógrada, além de tremores em extremidades.   

O terreno 

Trata-se de um comerciante de 61 anos, casado, leucoderma e com histórico de tabagismo, com carga tabágica de 30 maços/ano e abstenção imposta há quatro meses por ocasião de uma cirurgia de grande porte.  

Sabidamente portador de valva aórtica bicúspide, havia sido diagnosticado anos antes com um aneurisma da aorta torácica que, ao alcançar diâmetro de intervenção, motivou uma correção aberta, via esternotomia, com implantação de endoprótese e tubo valvado aórtico. O procedimento correu bem, com a ressalva de infecção de sítio cirúrgico e deiscência da esternorrafia, prontamente tratadas e resolvidas.  

Ademais, havia sido diagnosticado com epilepsia na juventude, com a semiologia inicial de crises parciais complexas, com generalização secundária e, nos últimos tempos, crises disperceptivas, controladas adequadamente com ácido valproico e oxcarbazepina.  

A situação atual (“agravo”) 

Na avaliação inicial, foi observado um discurso repetitivo, perseveração, delírio persecutório, hipervigilância e inquietude. Mantinha, porém, preservada a localização no tempo e espaço.  

À ectoscopia, notou-se asterix, com marcha atípica e ausência de déficits motores perceptíveis.  

O exame físico redundou em adequado estado de hidratação, ausência de alterações dos dados vitais (incluindo pesquisa de hipotensão postural), pares cranianos intactos e motricidade preservada, na ausência de pequenas perdas motoras ao teste de Mingazzini. 

Os reflexos miotendíneos, contudo, estavam exaltados, com ampliação da área reflexógena, mas sem clônus patelar nem aquileu. Os reflexos cutâneos plantares estavam preservados (sinais de Trömner e Babinski, bem como os seus sucedâneos, encontravam-se ausentes).  

Uma ressonância magnética de encéfalo, realizada na véspera, descartou alterações isquêmicas ou hemorrágicas agudas, bem como lesões expansivas intracranianas. Das alterações descritas, destaca-se uma leve microangiopatia supratentorial (Fazekas 1), redução volumétrica encefálica difusa discreta e assimetria hipocampal (MTA = 2), compatível com esclerose mesial temporal, que não justificavam a condição atual.  

RM de encéfalo. Sequência: FLAIR. Presença de focos de hipersinal na substância branca, compatível com microangiopatia leve.  

Diagnóstico 

Um primeiro passo necessário diante de pacientes com estado confusional agudo ou, simplesmente, delirium, é responder à seguinte questão: 

Trata-se de manifestação neurológica de uma condição metabólica sistêmica ou da expressão de uma patologia grave intrínseca ao sistema nervoso central (SNC)? 

Nesse aspecto, é fundamental a busca por déficits neurológicos focais (alterações de pares cranianos, com destaque para a análise das pupilas), edema de papila e sinais de irritação meníngea (pesquisa de rigidez de nuca, sinal de Kernig e Brudzinski e o sinal da negativa – negative jolt accentuation).     

No caso em questão, a ausência de sinais neurológicos focais, somada à presença de tremores e asterix, tornaram a suspeita de encefalopatia metabólica a mais provável, para o que corroborou ainda mais o resultado inocente da neuroimagem. Um diagnóstico diferencial relativo ao SNC, entretanto, era o de status não convulsivo, relegado ao segundo plano.  

Na presença de encefalopatia metabólica, por sua vez, uma propedêutica básica se faz necessária: 

• Dosagem dos eletrólitos: sódio, cálcio total (+ albumina) e magnésio, principalmente; o potássio, por sua vez, torna-se importante no estado confusional agudo relacionado à encefalopatia hepática, por estar associado à alcalose metabólica e maior taxa de conversão de amônio (NH4+) em amônia (NH3). 

• Pesquisa de infecções, como aquelas relacionadas ao trato urinário, respiratório e cutâneo.   

• Avaliação sobre a introdução recente de medicamentos, como opioides, anticonvulsivantes, antidepressivos, hipnóticos-sedativos e antibióticos, como as quinolonas. 

• Checagem quanto ao consumo recente de substâncias psicoativas. 

• Pesquisa pela interrupção recente de medicamentos ou toxinas, sobretudo daqueles relacionados à síndrome de abstinência, como os benzodiazepínicos, barbitúricos, opioides e álcool. 

• Avaliação de disfunções orgânicas, como as cardiopulmonares (principalmente na vigência de hipoxemia e síndrome coronariana), hepática, renal e endocrinológica (tireoidopatias, diabetes descompensado e hipoglicemia). 

• Verificação de alterações dos ritmos excretores, principalmente a retenção urinária aguda e a constipação intestinal grave com formação de fecaloma obstrutivo.  

• Entre idosos com síndrome demencial, avaliar se houve mudança repentina de ambiente por ocasião de viagens ou internações; privação de aferências sensitivas por esquecimento de óculos, lentes e aparelhos auditivos; impossibilidade de seguir com hábitos cotidianos, como assitir à televisão, ver filmes, realizar leituras ou participar de práticas religiosas.  

O atalho cognitivo anteriormente mencionado partiu da seguinte vinheta clínica:  

Homem de 61 anos, ex-tabagista (CT: 30 maços/ano), submetido à correção recente de aneurisma de aorta torácica e com histórico de epilepsia em uso de oxcarbazepina, desenvolveu estado confusional agudo enquanto mantido sob hidratação oral basal (3L/dia) e redução das perdas hídricas insensíveis pela privação das atividades laborativas no período de convalescência da cirurgia. 

Seria uma hiponatremia grave secundária à SIAD induzida pelo uso de oxcarbazepina?  

Leia mais: Abordagem da síndrome da antidiurese inapropriada (SIAD)

Nesse momento, após contato telefônico com o cardiologista assistente, foi constatado que, há 2 semanas, havia realizado uma análise laboratorial cujo sódio sérico era de 129 mEq/L.  

Devemos lembrar, contudo, que antes de embarcar no viés do fechamento precoce do diagnóstico, é preciso compreender que a SIAD é um diagnóstico de exclusão, e que antes de considerá-la é preciso ter exatidão sobre um ponto fundamental: 

Exame físico 

No exame físico, foi constatado que as mucosas estavam hidratadas, a saliva fluida e o turgor cutâneo preservado. A pesquisa de hipotensão postural foi negativa. O relato da família era de obstinação pela hidratação, com ingestão hídrica diária de pelo menos 3L/dia. Dessa forma, conclui-se euvolemia.  

Hiponatremia 

A hiponatremia euvolêmica tem como principais diagnósticos diferenciais: 

1. Hipotireoidismo grave;  
2. Insuficiência adrenal;  
3. Síndrome da antidiurese inapropriada (SIAD). 

Um grande aliado na sequência do raciocínio clínico é a propedêutica urinária: 

• Sódio urinário em amostra única;  

• Osmolaridade urinária em amostra única.  

Retenção hídrica 

A hiponatremia deve ser compreendida como um estado de excesso de água livre corporal. Nessa condição, a resposta fisiológica habitual seria de esforços no sentido de eliminar esse excesso de água livre, e uma das formas para fazê-lo é a promoção de uma diurese abundante, maximamente diluída (próxima de 50 mOsm/kg) e, portanto, escassa em sódio.  

Na SIAD, porém, a despeito do excesso de água livre, o sódio urinário e a osmolaridade urinária persistem inadequadamente elevados.  

Nesse sentido, a SIAD deve ser compreendida como a “secreção inapropriadamente elevada do hormônio poupador de água”. Apesar da hiponatremia e da necessidade de eliminação de água livre, a retenção hídrica é mantida e perpetuada.  

Os resultados das investigação foram os seguintes: 

• Sódio sérico: 124 mEq/L (Referência: 135 a 145 mEq/L) – hiponatremia moderada;   

• Osmolaridade sérica: 257 mOsm/Kg (Referência: 285 a 295 mOsm/Kg) – hiponatremia hipotônica; 

• TSH: 1,581 uUI/mL (Referência: 0,55 a 4,78) – afastado o primeiro diferencial da hiponatremia euvolêmica: hipotireoidismo;  

• Cortisol basal: 20,15 mcg/dL (Referência: 5,3 a 22,5) – afastado o segundo diferencial da hiponatremia euvolêmica: insuficiência adrenal; 

• Glicose sérica: 97 mg/dL – um passo importante para elucidar uma possível causa de pseudohiponatremia, corrigível com o emprego da fórmula de Katz, se fosse o caso; 

• Sódio urinário: 50 mEq/L – era para o sódio urinário estar muito baixo na hiponatremia – como não havia histórico de diureticoterapia, SIAD torna-se uma consideração;  

• Densidade urinária: 1.018 (Referência: 1.010 a 1.025) – esperávamos, no ímpeto de eliminação de água livre, uma urina com densidade reduzida;  

• Osmolaridade urinária: 630 mosm/kg – muito distante de uma urina maximamente diluída, necessária à correção do excesso de água livre.  

A SIAD é foi, então, sugerida pelos seguintes achados:  

• Hiponatremia euvolêmica hipotônica moderada (sódio entre 120 e 129 mEq/L) e crônica (> 48h);  

• Exclusão de hipotireoidismo e insuficiência adrenal;  

• Densidade urinária > 1.003;  

• Osmolaridade urinária > 100 mOsm/kg;  

• Sódio urinário > 30 mmol/L.  

Um vez estabelecido o diagnóstico de SIAD, o próximo passo é identificar a sua etiologia, que se subdivide entre: 

1. Alterações do SNC;  
2. Malignidades;  
3. Eventos adversos de drogas;  
4. Cirurgias;  
5. Doenças pulmonares;  
6. Deficiências hormonais; 
7. Administração de hormônios (ocitocina e desmopressina);  
8. Infecção pelo HIV; 
9. SIAD hereditária;  
10. SIAD idiopática.  

Uma abordagem sempre válida, prática e custo-eficaz, é refletir, logo de cara, sobre a prescrição vigente. E aqui tínhamos uma droga classicamente implicada na SIAD: a oxcarbazepina, que conforme dados de uma coorte, está relacionada à hiponatremia em 46% dos pacientes, sendo grave em um quinto dos usuários.  

A conduta foi simples. Em concordância com o neurologista assistente, optou-se pela suspensão gradual da oxcarbazepina ao longo de 5 dias, com manutenção do ácido valpróico e acréscimo da lamotrigina.  

O resultado foi a melhora gradual da hiponatremia, bem como a resolução dos sintomas, com ascensão do sódio sérico em 9 mEq/L ao longo de 4 dias. Destaca-se que não foi administrada, em nenhum momento, infusão de solução salina a 3%. 

 

Data	31/01/2025	04/02/2025
Sódio sérico (mEq/L)	124	133

  

O tratamento ambulatorial, com a simples suspensão da droga, além de orientação de restrição hídrica (1L/dia), foi optado em decisão compartilhada entre o clínico, cardiologista, neurologista e a família, tendo em vista o excelente suporte social e econômico, a possibilidade de realização de exames seriados da natrem e a ausência de sintomatologia grave, como crises convulsivas, coma ou parada respiratória. 

O diagnóstico final foi de delirium secundário à hiponatremia moderada atribuída à SIAD induzida pela oxcarbazepina.   

Conclusão e mensagens práticas 

• A busca pelo diagnóstico e tratamento correto em pacientes com delirium deve ser sistematizada, passando por uma entrevista médica e exame físico bem feitos, incluindo o exame neurológico, além da pesquisa etiológica direcionada pelos elementos anteriormente citados.  

• O caso clínico apresentado ilustra a importância da revisão da prescrição médica vigente diante de alterações hidroeletrolíticas potencialmente implicadas na alteração aguda do estado mental.