CBCM 2025: Sangramento na Vigência de Anticoagulação

Na cobertura do 18° Congresso Brasileiro de Clínica Médica, realizado em Olinda/PE, entre 09 e 11 de outubro de 2025, destacamos o “Round Clínico: Hemato em Foco”, moderado pela Dra. Amanda Mota. 

O Dr. José Luiz Bonamigo Filho, médico hematologista e supervisor do programa de residência em Clínica Médica do Hospital Israelita Albert Einstein, nos presenteou com a palestra: “Sangrei usando anticoagulante oral, e agora?”. 

O histórico recente da terapia anticoagulante foi retomado: 

• Hirudina: isolada de sanguessugas em 1884, utilizada empiricamente no século XIX, mas sem uso clínico amplo somente no final do século XX. 

• Heparina: descoberta em 1916 por Jay McLean, com uso clínico estabelecido a partir de 1930.  

• Antagonistas da vitamina K: dicumarol foi identificado em 1939 e usado clinicamente em 1941; a varfarina foi sintetizada em 1944 e aprovada para uso humano em 1954. A varfarina ainda tem seu nicho preservado em condições de risco trombótico muito elevado, como a fibrilação atrial valvar e síndrome antifosfolípides. 

• Heparinas de baixo peso molecular (HBPM): desenvolvidas na década de 1980, com uso clínico difundido a partir dos anos 1990.  

• Fondaparinux: pentassacarídeo sintético aprovado em 2001. 

• Inibidores diretos da trombina (dabigatrana): dabigatrana foi aprovada pela FDA em 2010. 

• Inibidores do fator Xa: rivaroxabana foi aprovada pela FDA em 2011, apixabana em 2012 e edoxabana em 2014. 

• Novos inibidores de FXIa/FXIIa: em desenvolvimento clínico desde 2020, ainda não disponíveis para uso clínico amplo. 

Uma das referências indicadas para consultas foi o site do North American Thrombosis Forum (NATF), que resume as indicações aprovadas de cada uma dos anticoagulantes orais de ação direta (DOACs), as apresentações disponíveis e os agentes de reversão indicados.   

https://thrombosis.org/healthcare-professionals/resource-center/anticoagulant-comparison-chart   

Nos sangramentos menores, a conduta mais aceita é aguardar o decaimento do nível sérico da droga e a adoção de medidas suportivas e hemostáticas locais. Entretanto, para sangramentos graves ameaçadores à vida os antídotos são indicados: 

• Varfarina: complexo protrombínico ativado de 4 fatores (alternativas são o plasma fresco congelado e a vitamina K, sendo que a utilidade da última é muito limitada pelo tempo médio de 5 dias que leva para  mobilizar a produção hepática de fatores de coagulação);  

• Dabigatrana: Idarucizumabe;  

• Apixabana e Rivaroxabana: Andexanet alfa.  

Por exceção do plasma fresco congelado, os demais agentes de reversão têm disponibilidade limitada no Brasil, sendo mais comum a presença, em alguns hospitais, do complexo protrombínico ativado. Dessa forma, o anticoagulante varfarina é aquele que dispõem de métodos de reversão mais disseminados, o que traz uma maior segurança nesse aspecto.  

Em casos de sangramento maior em usuários de DOACs, na ausência de agentes de reversão específicos e considerando a relação custo-benefício questionável, o complexo protrombínico ativado ou complexo protrombínico de 4 fatores pode ser considerado para reversão do efeito anticoagulante, com evidências de eficácia hemostática semelhante à dos agentes específicos, com possível menor risco de eventos tromboembólicos em relação ao andexanet alfa. 

O plasma fresco congelado é menos eficaz e não é recomendado rotineiramente para reversão de DOACs, pois não repõe adequadamente os fatores inibidos e não há evidência robusta de benefício. Da mesma forma, o ácido  tranexâmico não tem benefício comprovado para reversão de sangramento grave relacionado a DOACs e pode aumentar o risco trombótico, especialmente em sangramento gastrointestinal, de forma que o seu uso não é  recomendado rotineiramente nesse contexto. 

Conclusão e Mensagens práticas 

• A revolução da terapia anticoagulante que temos testemunhado nos últimos anos tem facilitado o cotidiano dos médicos prescritores. Os riscos da anticoagulação não deve ser negligenciado: o risco de sangramento com DOACs é cerca de 40% menor do que com a varfarina nas populações recrutadas nos estudos pivotais. Entretanto, sangramentos graves ainda são possíveis e preocupantes. Ademais, deve-se manter atenção às interações medicamentosas dos DOACs, a exemplo da amiodarona, claritromicina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina e anticonvulsivantes, por exemplo. A capacidade de mensurar os efeitos da varfarina por meio do RNI e a maior disponibilidade dos métodos de reversão para esse fármaco ainda são grandes vantagens.    

Confira a cobertura completa do Congresso Brasileiro de Clínica Médica 2025!