CBCM 2025: Dor Abdominal Aguda na Emergência

Está sendo realizado de 08 a 11 de outubro, em Olinda/PE, o 18° Congresso Brasileiro de Clínica Médica e o 8º Congresso Internacional de Medicina de Urgência e Emêrgencia, além do 1º Simpósio Brasileiro de Doenças Autoimunes. 

Na Mesa A dor abdominal além do exame de imagem, o médico emergencista e intensivista Dr. Gabriel Cavalcanti, de Recife/PE,  foi incumbido de abordar a dor abdominal aguda, abstendo-se do automatismo da solicitação dos  exames seccionais de imagem (TC de abdome). 

A apresentação foi conduzida com o intuito de demonstrar que a entrevista  médica e o exame físico são os grandes balizadores do diagnóstico sindrômico da dor  abdominal aguda na emergência, o que motivou a citação de um clássico da literatura  médica: a primeira edição do The Early Diagnosis of the Acute Abdomen, publicada em  1921 pelo Dr. Zachary Cope – uma ocasião em que as mãos dos cirurgiões ainda eram  as protagonistas do processo de tomada de decisão referente ao abdome agudo. 

Entre as mais de 150 etiologias possíveis de dor abdominal aguda, 70% dos  casos são atribuíveis às 20 entidades mais prevalentes e são responsáveis por cerca  de 8% de todas as consultas em pronto-atendimentos. 

Atenção especial deve ser direcionada aos grupos de risco, como idosos acima  de 65 anos, imunossuprimidos (em que as apresentações atípicas são mais frequentes) e mulheres em idade fértil (beta-hCG deve ser universal nesse cenário). 

Os principais red flags da dor abdominal aguda incluem instabilidade  hemodinâmica, peritonite generalizada, febre, dor desproporcional ao exame físico (lembrar-se da isquemia mesentérica aguda), massa abdominal pulsátil ou sinais de obstrução intestinal. Na presença de dor crônica agudizada, deve-se valorizar o emagrecimento não intencional e sangramento gastrointestinal. 

A dor abdominal deve ser bem definida sob a perspectiva de suas 7 dimensões: localização, irradiação, característica, intensidade, cronologia, fatores de agravo e de melhora. O quadro pode ainda ser caracterizado em dor visceral (início insidioso, pico em 30 minutos e duração de algumas poucas horas), somática (bem localizada e com sinal de Carnett presente) ou referida (um clássico é o sinal de Kehr, com dor referida em ombro a partir de irritação diafragmática; aqui também não se deve esquecer da dor de origem torácica, como na síndrome coronariana aguda, tromboembolismo pulmonar e pneumonia de bases). 

No exame físico, a palpação deve ser a última etapa (1° inspeção; 2° ausculta; 3° palpação), iniciando-se distante do foco de maior intensidade da dor e com atenção especial à expressão facial do paciente. Os sinais de irritação peritoneal tem sensibilidade razoável (80%), mas baixa especificidade (40%). As melhores razões de verossimilhança positiva são esperadas com o sinal de Murphy para colecistite aguda  (LR+ 15,6), dor em quadrante inferior direito para apendicite aguda (LR+ 8), sinal de Carnett para dor parietal (LR+ 6,5) e presença de cirurgia abdominal prévia para obstrução intestinal (LR+ 3,9). 

Em relação às vias biliares, o destaque foi para a identificação da tríade de Charcot (icterícia, febre e dor em hipocôndrio direito) e pêntade de Reynolds (os elementos da tríade de Charcot somados à hipotensão e confusão mental), bem como da necessidade de desobstrução das vias biliares, seja por CPRE ou radiologia intervencionista, nas primeiras 24-48 horas da identificação da colangite aguda. 

A ultrassonografia à beira do leito (POCUS), embora seja um método de imagem, foi citada como um desdobramento do exame físico moderno, sendo útil em diversos cenários: doenças das vias biliares, aneurisma de aorta abdominal (> 3cm), identificação de líquido livre na cavidade, apendicite (espessamento parietal > 6mm e presença de líquido livre periapendicular), ureterolitíase obstrutiva inferida pela presença de hidronefrose e gravidez ectópica com a combinação de beta-hCG > 1.500 mIU/mL e cavidade uterina vazia. 

Conclusão e Mensagens práticas 

Na era moderna a entrevista e exame físico seguem firmes enquanto norteadores da propedêutica e tomada de decisões clínicas referente à dor abdominal aguda nas urgências e emergências.