CBCM 2025: Abordagem da Doença Hepática Crônica no PS

Está sendo realizado de 08 a 11 de outubro, em Olinda/PE, o 18° Congresso Brasileiro de Clínica Médica e o 8º Congresso Internacional de Medicina de Urgência e Emergência, além do 1º Simpósio Brasileiro de Doenças Autoimunes. 

Na Mesa O primeiro atendimento da DHC no pronto-socorro, a Dra. Isabella Liberato, gastroenterologista e hepatologista, de Recife/PE, trouxe à tona a aversão e o medo que muitos médicos têm em relação ao atendimento de hepatopatas nas urgências e emergências. Em que pese a complexidade inerente a esses casos, o conhecimento empodera a equipe assistente na tomada das melhores condutas.  

Alguns aspectos do clássico Consenso do Baveno VII foram retomados.  

O gradiente de pressão hepático-venoso (pressão livre – pressão encunhada na veia hepática), medido de forma invasiva em protocolos científicos, é normal se inferior a 5 mmHg. A hipertensão portal, por sua vez, é definida por valores > 5 mmHg e a hipertensão portal clinicamente significativa (HPCS) quando ultrapassa 10 mmHg.  

Na prática clínica, a elastografia hepática é uma forma não invasiva de predição de HPCS, devendo ser considerada diante de valores > 15 kPa combinados com plaquetopenia (< 110.000/mm³).  

As principais formas de descompensação da doença hepática crônica avançada (DHCA) incluem a ascite, hemorragia digestiva alta e encefalopatia hepática, sendo as infecções bacterianas um dos principais desencadeadores, de forma que sempre devem ser buscadas ativamente. Nesse espectro, deve-se investigar ativamente infecção respiratória (radiografia de tórax), urinária (EAS, gram de gota e urocultura) e cutânea (celulite/erisipela, com ênfase no exame físico dedicado), sem se esquecer da paracentese propedêutica com semeadura em balões de hemoculturas à beira do leito.  

O diagnóstico de sepse na vigência de hepatopatia crônica tem especificidade mais limitada, uma vez que a hipotensão é inerente ao processo de vasodilatação da patologia de base e a hiperlactatemia do tipo B é esperada com o decaimento da função do fígado. Em contrapartida, uma alta suspeição clínica deve ser mantida, tendo em visto a alta prevalência das infecções enquanto etiologia das descompensações e a maior mortalidade da sepse esperada nesse grupo de pacientes.  

A disfunção orgânica não-hepática mais frequente é a injúria renal aguda (IRA), diagnosticada pelos critérios do Clube Internacional da Ascite por meio de incremento da creatinina sérica > 0,3 mg/dL ou > 50% em 7 dias. A oligúria (diurese ≤ 0,5 mL/kg/h por 6 horas ou mais), contudo, é o parâmetro mais sensível e precoce. A IRA pré-renal é a principal etiologia, enquanto a síndrome hepatorrenal (SHR) deve ser considerada nos casos de não resposta com a expansão volêmica em 24-48 horas (Ringer lactato 30-40 mL/kg/dia ou Albumina 1g/kg/dia por 2 dias) e na ausência de diagnósticos alternativos mais prováveis.  

A descompensação aguda deve ser diferenciada da insuficiência hepática crônica agudizada (ACLF), uma condição característica do doente crítico, associada à mortalidade em 28 dias superior a 30% e caracterizada por falência orgânica hepática e extra-hepática, com destaque para o comprometimento renal, respiratório, circulatório e/ou neurológico.  

Além das infecções bacterianas, outras condições que devem ser consideradas como gatilhos da descompensação aguda/ACLF, como a hepatite alcoólica, trombose venosa esplâncnica e carcinoma hepatocelular (CHC). 

Em relação à encefalopatia hepática (EH), a neuroimagem está indicada apenas em um primeiro episódio de alteração do estado mental, na presença de crise convulsiva concomitante com déficits neurológicos focais e/ou refratariedade terapêutica à terapia padrão. Logo, na maioria dos casos estereotipados e recorrentes de EH, a RM ou TC de crânio são dispensáveis.  

Conclusão e Mensagens práticas  

Há solução para a aversão que muitos médicos têm em relação ao atendimento de hepatopatas nas urgências e emergências: aprofundar o conhecimento sobre o tema!