Caso clínico: o que está causando espasticidade neste jovem?

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Este jovem de 15 anos, sexo masculino, proveniente de Abaetetuba, município do interior do Pará, procurou atendimento na UPA em que eu estava de plantão, com história de dor na região occipital e nuca, associada a contrações musculares frequentes. Após examiná-lo e monitorizá-lo consegui tirar algumas fotos por breves momentos de espasticidade generalizada.

Manuseá-lo era extremamente doloroso, assim também o era simplesmente abrir-lhe os olhos de seu sono e falar com ele, pois ao menor estímulo, os paroxismos de espasticidades surgiam mais intensos. Foi melhor deixá-lo ao máximo possível sem estímulos auditivos, visuais ou táteis. Foi investigado com punção lombar antes de ser admitido na UPA, porém sem alterações no líquor.

Você sabe o que está causando esta espasticidade neste jovem?

Tétano Acidental

JPF, morador do interior do Pará, é um triste exemplo do pouco acesso que podem ter algumas populações a políticas públicas eficientes de saúde preventiva. JPF nunca foi vacinado, portanto estava desprotegido contra doenças de alto potencial de morbi-letalidade que poderiam ser facilmente evitáveis.

Foi ferido cerca de 10 dias antes do início dos sintomas, com pedaço de vidro contaminado. Evolui com quadro de dor generalizada, iniciando na nuca, associada hipertonia muscular e espasmos musculares constantes ao menor estímulo, seja tátil, auditivo ou visual, ou mesmo sem estímulo algum. Os sinais vitais estavam estáveis e a temperatura axilar era 37ºC. Mantinha-se consciente, orientado, não apresentou disartria ou disfagia, porém tinha hipertonia de masseteres e contração da musculatura cervical, evoluindo de forma intermitente a contrações generalizadas muito dolorosas, acompanhadas de sudorese importante e taquicardia. A musculatura mantinha-se tensa em membros superiores e inferiores.

Durante o aguardar pela transferência para o Centro de referência em Infectologia, as contrações musculares tornaram-se mais frequentes e intensas, mantendo taquicardia, e referindo não conseguir respirar durante os longos períodos de contração muscular. Felizmente foi transferido com segurança para tratamento especializado, sem que tivesse ainda desenvolvido desconforto respiratório.

Na UPA foi admitido na Unidade de Graves, fez uso de Diazepam, iniciou Penicilina cristalina, porém não tínhamos o soro antitetânico necessário para o tratamento.

Vamos revisar o caso:

O Tétano acidental é uma doença infecciosa causada pelo bacilo gram-positivo anaeróbio Clostridium tetani, mais precisamente pelas exotoxinas produzidas por esta bactéria, que provocam hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. Este bacilo pode ser encontrado com facilidade na natureza em forma de esporos em terra, pele, fezes, água putrefatas, galhos e, até mesmo, no trato gastrintestinal de animais, incluindo o homem, sem causar doença.

Para isto, é necessário que seja inoculado em locais onde encontre boas condições de anaerobiose para se multiplicar, sendo encontrado em tecidos infectados da pele após inoculação. No caso de tétano neonatal, verifica-se que no nosso meio, em condições sépticas de partos realizados por parteiras ou parentes com uso de materiais contaminados no coto umbilical tornam-se portas de entrada para o bacilo.

O período de incubação é de 5 a 15 dias, podendo variar de 3 a 21 dias, portanto curto, e quanto mais rápido progride, pior o prognóstico.

Principais recomendações para profilaxia de tétano

O tônus muscular mantém-se aumentado continuamente, com contraturas paroxísticas à estimulação tátil, auditiva, visual, até mesmo com ambientes quentes. O paciente apresenta dificuldade de abrir a boca, devido a contratura dos masseteres, caracterizando o trismo ou riso sardônico, e de deambular, devido a hipertonia.

Com o tempo, outros grupos musculares são acometidos, podendo haver disfagia, rigidez de nuca, rigidez paravertebral (causa opistótono), hipertonia da musculatura torácica, abdominal e de membros inferiores. As contraturas paroxísticas vêm sobre a forma de abalos tonicoclônicos, variáveis, sendo que a hipertonia torácica, associada a contração da glote e às crises espásticas podem levar à insuficiência respiratória.

Nas formas mais graves, ocorre disautonomia (hiper-reatividade do sistema nervoso autônomo simpático), cursando com taquicardia, sudorese profusa, hipertensão arterial, bexiga neurogênica e febre, agravando o prognóstico da doença.

O diagnóstico é essencialmente clínico, não necessitando de exames laboratoriais confirmatórios, devendo ser associado com a história clínica e epidemiológica do paciente. A pesquisa do bacilo na biópsia da lesão costuma ser frustra. Os exames que podem ser realizados, são com intuito de auxiliar na avaliação de complicações. Estas complicações podem ser: pneumonia, infecção urinária, sepse, insuficiência respiratória, asfixia e, até mesmo fratura de costelas ou vértebras.

As principais patologias que fazem o Diagnóstico Diferencial, com suas peculiaridades:

1. Abscesso retro-faríngeo: ocasiona trismo, causa é infecção do espaço retro-faríngeo.
2. Meningites: esta apresenta alteração do sensório e febre alta desde o início, diferente do tétano.
3. Intoxicação por Estricnina: evolui com delírio, ausência de trismo e hipertonia generalizada nos intervalos dos paroxismos, evolução rápida.
4. Tetania: espasmos nas extremidades. Exemplo: sinal de Trousseau
5. Raiva: história de mordedura de animal suspeito, evolui de 25 a 90 dias com espasmos laríngeos, convulsões, disfagia, hiperestesias, alterações de comportamento.
6. Histeria: ausência de ferimento anterior, espasmos intensos e sudorese, aliados ao comportamento psíquico do paciente.

Basicamente, o que precisamos para tratar o paciente com tétano:

A prevenção é feita através da vacinação. A vacina contra tétano é realizada em conjunto na vacinação Pentavalente aos 2, 4 e 6 meses, sendo o primeiro reforço com DTP aos 15 meses, e o segundo reforço com DTP aos 4 anos. A partir daí será realizado reforço a cada 10 anos, com a dupla adulto (dT), a partir da adolescência.

Relembre aqui o calendário vacinal do Ministério da Saúde.

 

Referências:

* http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/jpg/2018/janeiro/30/calendario-vacinal-2018.jpg

* http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/tetano-acidental

* Focaccia, R et al. Tétano in. Veronesi: Tratato de Infectologia. 5ed. Cap.65. p. 1373 – 1398. São Paulo, 2015

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