Caso Clínico: idoso com dor intensa em abdome e dorso há 4 meses

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Paciente 59 anos, diabético, comparece à consulta ambulatorial queixando-se de intensa dor nas costas e no andar superior de abdome há 4 meses. No segundo dia do quadro, foi à emergência e informaram que ele podia ter pancreatite, mas acabou sendo liberado sem a confirmação do diagnóstico. Após quatro dias, retornou à emergência e médico plantonista encontrou lesões vesiculosas em abdome e dorso, tendo prescrito aciclovir oral. 

Ao examinar o paciente, você encontra as seguintes lesões, com disestesia:

Qual o diagnóstico?

Trata-se de um caso de Neuralgia pós-herpética. A maioria dos casos de herpes zóster agudo é autolimitado. Embora a dor possa causar sofrimento significativo, particularmente em idosos. Os sintomas podem ser graves o suficiente para interferir no sono, no apetite ou na função sexual. Além disso, uma porcentagem variável de pacientes pode continuar a sentir dor por meses ou até anos após a resolução da erupção cutânea. Essa condição é conhecida como neuralgia pós-herpética (NPH), como ocorreu com o nosso paciente.

Qual a conduta mais adequada?

O tratamento do Herpes Zóster agudo deve ser feito com aciclovir nas primeiras 72 horas do início das lesões ou após 72 horas, caso ainda apareçam novas lesões vesiculosas. No caso do nosso paciente, ele perdeu a oportunidade de iniciar o tratamento precocemente, que seria uma estratégia para prevenir a NPH. Fica uma lição importante: sempre examinar o paciente como um todo e procurar lesões de pele.

Por fim, para o tratamento da NPH moderada a grave, sugere-se iniciar com gabapentina ou pregabalina. Estas devem ser usadas com cautela, com ajuste de dose adequado em pacientes com insuficiência renal. 

Para pacientes com dor moderada a grave causada por NPH que não toleram gabapentina ou pregabalina, sugere-se tratamento com antidepressivo tricíclico. Evita-se tricíclicos em pacientes com doença cardíaca, epilepsia ou glaucoma. Devem ser usados com cautela em pacientes idosos. 

Uma opção para pacientes com dor localizada leve a moderada de NPH é o tratamento com capsaicina tópica. Ele também serve para pacientes com NPH que não desejam terapia com medicamentos orais. Os opioides, como tramal, podem ser usados ​​em doses baixas e titulados para proporcionar alívio enquanto aguardam benefícios do tratamento com gabapentinoides ou tricíclicos.

Você sabe como prevenir o Herpes Zóster?

Veja outros casos clínicos:

• Caso clínico: paciente com quadro de dor oncológica
• Caso clínico: idosa com cansaço e grande alteração radiográfica
• Caso Clínico: aumento localizado do volume abdominal

 

Referências:

• Erik Ortega, MD Postherpetic neuralgia – Uptodate