Câncer e trombose: benefícios e riscos da tromboprofilaxia primária

O câncer é um fator de risco para a ocorrência de eventos tromboembólicos, e a trombose representa a segunda principal causa de morte entre os pacientes oncológicos. Cerca de metade dos casos de trombose em tais indivíduos é incidental (assintomática), e, independente da presença ou não de sintomas, a complicação tem impacto negativo no prognóstico.

Pacientes oncológicos que já apresentaram um evento trombótico têm risco de recorrência cerca de 2-9 vezes maior do que a população geral.

Trombose em pacientes oncológicos

Fatores de risco para trombose nestes pacientes podem estar relacionados: ao paciente, como idade avançada, comorbidades (ex.: obesidade, tabagismo), performance status ruim (ex.: acamado) e história familiar de trombose; à neoplasia, como localização, tipo histológico, estadiamento, tempo de diagnóstico e compressão venosa; e ao tratamento, como cirurgia, quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia, eritropoietina e cateter venoso central.

A profilaxia medicamentosa consiste em anticoagulação, o que aumenta o risco de sangramento e os custos do tratamento. Por isso, é fundamental a avaliação da relação risco x benefício individualmente, na tentativa de identificar os pacientes que mais se beneficiarão da tromboprofilaxia primária e selecionar o anticoagulante mais adequado para cada caso. Vale lembrar que os novos anticoagulantes orais podem interagir com os quimioterápicos, bem como com outros medicamentos usados no suporte do paciente oncológico (ex.: antifúngicos). A decisão deve ser compartilhada com o paciente, cujos riscos trombótico e hemorrágico precisam ser reavaliados a cada consulta.

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Risco de trombose

Existem escores para avaliação de risco de trombose nos pacientes com câncer. Um deles é o escore de Khorana, de 2008, que classifica o risco em baixo (pontuação = 0), intermediário (pontuação = 1 ou 2) ou alto (pontuação ≥ 3). Para o cálculo dos pontos, consideram-se:

• Localização da neoplasia (2 pontos se estômago ou pâncreas, e 1 ponto se pulmão, linfoma, vesícula, ginecológico ou testículo);
• Plaquetometria antes da quimioterapia (1 ponto se > 350.000/mm³);
• Valor de hemoglobina antes da quimioterapia (1 ponto se < 10 g/dL ou se uso de eritropoietina);
• Leucometria antes da quimioterapia (1 ponto se > 11.000/mm³);
• Índice de massa corporal (1 ponto se ≥ 35 kg/m²).

Pacientes com alto risco de sangramento incluem aqueles com: neoplasia de trato gastrointestinal, com lesão luminal; neoplasia de trato geniturinário, com lesão potencialmente sangrante ou com nefrostomia; alterações de mucosa gastrointestinal (ex.: úlcera, gastrite, esofagite, colite); e trombocitopenia grave (< 50.000 plaquetas/mm³).

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Tromboprofilaxia

O guideline de 2019 da International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) recomenda o uso de apixabana (2,5 mg 2x/dia) ou rivaroxabana (10 mg/dia) por até seis meses a partir do início do tratamento quimioterápico, em indivíduos com escore de Khorana ≥ 2 e sem risco alto de sangramento e de interação medicamentosa.

Por outro lado, se o escore de Khorana for ≥ 3, mas houver risco de sangramento e/ou interação medicamentosa com anticoagulantes orais, a profilaxia deve ser feita com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 1 mg/kg/dia ou dalteparina 200 UI/kg/dia) por 12 semanas a partir do início do tratamento quimioterápico.

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