Aspergilose broncopulmonar alérgica: quando suspeitar de ABPA?

A aspergilose broncopulmonar alérgica, ou ABPA, é uma condição respiratória rara, mas provavelmente subdiagnosticada, que deve entrar no radar diante de pacientes com asma de difícil controle, bronquiectasias, tosse produtiva persistente, eosinofilia ou elevação importante de IgE. Apesar do nome, a ABPA não é uma infecção pulmonar invasiva pelo Aspergillus fumigatus; estamos falando de uma resposta alérgica e inflamatória exagerada à colonização das vias aéreas pelo fungo. 

Na ABPA, o Aspergillus permanece nas vias aéreas, especialmente em meio a muco espesso, e desencadeia uma resposta imunológica predominantemente Th2, com produção de IgE, recrutamento de eosinófilos, impactação mucoide e inflamação brônquica persistente. Quando não reconhecida, a doença pode evoluir com bronquiectasias, exacerbações recorrentes e declínio funcional respiratório. 

Para o clínico, o ponto prático é simples: nem toda asma difícil é apenas asma; nem toda bronquiectasia é apenas sequela infecciosa; e nem toda tosse produtiva recorrente deve ser tratada repetidamente como infecção bacteriana. 

Sobre a ABPA 

A ABPA ocorre principalmente em pacientes com asma e mucoviscidose, mas também pode aparecer em indivíduos com DPOC e fibrose cística pulmonar. O artigo-base destaca uma revisão de literatura de 2023 que incluiu 86 estudos e cerca de 25 mil pacientes asmáticos acompanhados em centros terciários, e houve demonstração que nesse grupo, a sensibilização ao Aspergillus foi estimada em 25,1%, enquanto a prevalência de ABPA foi de 11,3%. 

A sensibilização fúngica é relativamente comum em pacientes asmáticos graves ou acompanhados em centros especializados, porém ela não é sinônimo de ABPA. já que o paciente pode ter IgE específica positiva para Aspergillus e não ter doença broncopulmonar alérgica estabelecida. A diferença está na avaliação clínica compatível, elevação de IgE total, sensibilização ao fungo, eosinofilia, IgG anti-Aspergillus e achados radiológicos sugestivos.  

Fisiopatologia 

A fisiopatologia da ABPA começa com a inalação de conídios de Aspergillus fumigatus, fungo ubíquo encontrado em solo, poeira, vegetação em decomposição, compostagem, ambientes úmidos e sistemas de ventilação. Em pessoas sem doença pulmonar estrutural, esses conídios geralmente são eliminados, porém, em pacientes com asma, mucoviscidose ou bronquiectasias, a depuração mucociliar prejudicada e o muco mais viscoso favorecem sua permanência nas vias aéreas. 

A partir daí, o fungo não invade o tecido pulmonar, como ocorre na aspergilose invasiva, permanecendo no muco brônquico e funciona como estímulo antigênico persistente. O epitélio respiratório e as células imunes locais passam a sustentar uma resposta inflamatória do tipo 2, com participação de IL-4, IL-5 e IL-13, favorecendo a produção de IgE, recrutamento de eosinófilos e formação de secreção espessa. 

O resultado final é um ciclo de inflamação, muco, obstrução e dano brônquico e os tampões mucosos podem causar atelectasias, opacidades transitórias e impactações mucoides. Com o tempo, o processo inflamatório recorrente contribui para remodelamento das vias aéreas e formação de bronquiectasias. A partir desse ponto, o paciente passa a ter maior risco de infecções respiratórias recorrentes, colonização por outros patógenos e perda funcional progressiva. 

Quando suspeitar de aspergilose broncopulmonar alérgica? 

A apresentação mais lembrada é a do paciente asmático com piora persistente, apesar de tratamento inalatório adequado. Diferentemente da asma habitual, em que os sintomas podem ser mais episódicos, a ABPA costuma trazer um componente mais contínuo: tosse produtiva, sibilância recorrente, dispneia, sensação de secreção presa e exacerbações frequentes. Em fases iniciais a doença pode ser pouco sintomática, o que pode gerar um atraso diagnóstico. 

Um achado muito sugestivo é a eliminação de secreção espessa, acastanhada ou em forma de moldes brônquicos.  Também se deve suspeitar de ABPA em pacientes com asma de difícil controle ou corticodependente, exacerbações recorrentes sem explicação clara, eosinofilia periférica, IgE total elevada; sensibilização a Aspergillus fumigatus, bronquiectasias, especialmente centrais ou de lobos superiores, impactações mucoides ou muco hiperdenso na tomografia. 

Os critérios diagnósticos mais recentes reforçam que a ABPA depende de associação de dados. Segundo a revisão, são elementos indispensáveis a presença de IgE específica para A. fumigatus acima de 0,35 kUA/L e IgE total maior ou igual a 500 UI/mL. Além disso, é necessário haver pelo menos dois critérios adicionais entre IgG anti-A. fumigatus positiva, eosinofilia sanguínea acima de 500 células/µL e imagem compatível. 

A IgE específica para A. fumigatus tem sensibilidade muito alta, chegando a 99%, sendo um excelente marcador para triagem, porém não fecha diagnóstico isoladamente, justamente porque existe asma com sensibilização fúngica sem ABPA. A IgE total ajuda tanto no diagnóstico quanto no seguimento; o ponto de corte mais utilizado atualmente é 500 UI/mL, embora valores maiores aumentem a probabilidade diagnóstica. No acompanhamento, mais importante do que um valor isolado é identificar o menor nível alcançado após tratamento e reconhecer elevações posteriores. 

A eosinofilia periférica acima de 500 células/µL também compõe os critérios, mas sua sensibilidade é de aproximadamente 75%. Assim, cerca de um quarto dos pacientes pode não apresentar eosinofilia nesse ponto de corte, especialmente se já recebeu corticoide. A IgG anti-Aspergillus tem sensibilidade de 88% e especificidade de 100% para determinado ponto de corte em método específico, reforçando seu valor quando interpretada dentro do contexto clínico correto. 

Tomografia na ABPA 

A tomografia de tórax sem contraste é o exame de imagem mais importante na investigação. Os achados típicos incluem espessamento de parede brônquica, bronquiectasias, impactações mucoides, atelectasias, opacidades transitórias, micronódulos centrolobulares e padrão de árvore em brotamento. 

Entre todos, o muco hiperdenso merece atenção especial, já que aparece em cerca de 20% a 30% dos pacientes e é considerado praticamente patognomônico de ABPA e sugestão de doença mais grave.  

Entretanto, a ausência de alteração tomográfica não elimina o diagnóstico. A revisão ressalta que a tomografia pode ser normal em cerca de um terço dos pacientes, especialmente em casos diagnosticados precocemente ou por rastreamento, sendo chamada de ABPA sorológica. 

A classificação radiológica mais recente divide a doença em formas com TC normal, com bronquiectasias, com impactações mucoides, com muco hiperdenso e com fibrose pleuropulmonar crônica, sendo uma divisão que ajuda a estimar gravidade, risco de progressão e necessidade de seguimento mais próximo. 

Principais diagnósticos diferenciais 

O diagnóstico diferencial mais frequente é a asma com sensibilização fúngica. Nesse cenário, o paciente tem IgE específica positiva para fungos, mas não apresenta o conjunto clínico, laboratorial e radiológico necessário para ABPA. Essa distinção evita tratar como ABPA pacientes que têm apenas asma alérgica com sensibilização. 

Outras condições a se ter em mente: 

• Granulomatose eosinofílica com poliangiite; 

• Pneumonia eosinofílica crônica 

• Bronquiectasias decorrentes de outros diagnósticos como imunodeficiência, quadro infeccioso prévio, doenças autoimunes, broncoaspiração e discinesia ciliar. 

Tratamento 

O tratamento da ABPA tem três objetivos: aliviar sintomas, controlar a inflamação e prevenir dano estrutural irreversível. A decisão deve considerar gravidade clínica, achados tomográficos, risco de bronquiectasias, histórico de exacerbações e efeitos adversos das terapias. 

A primeira medida é investigar e reduzir a exposição ambiental ao Aspergillus, isso inclui: mofo, umidade, poeira, compostagem, jardinagem, ar-condicionado sem manutenção, ambientes mal ventilados, obras e contato com matéria orgânica em decomposição, visando diminuir recorrências. 

Nos casos sintomáticos, a corticoterapia oral segue como tratamento de referência na fase inicial. Esquemas com prednisona ou prednisolona em torno de 0,5 mg/kg/dia, seguidos de redução progressiva, são os mais descritos com objetivo de reduzir rapidamente a inflamação, melhorar sintomas, favorecer resolução radiológica e reduzir IgE total. 

Os azólicos orais, especialmente o itraconazol, entram como alternativa quando há contraindicação ao corticoide, corticodependência ou recorrência. Seu papel é reduzir a carga fúngica nas vias aéreas, porém, como não atuam diretamente sobre a cascata inflamatória, tendem a ter resposta mais lenta do que o corticoide.  

A associação inicial de corticoide e azólico não parece necessária na primeira exacerbação para todos os pacientes. Nas formas recorrentes, a combinação pode ser considerada, especialmente quando há duas ou mais exacerbações em um a dois anos. 

As bioterapias têm ganhado espaço nas formas corticodependentes ou recorrentes. O omalizumabe, anti-IgE, é o biológico com melhor nível de evidência na revisão, se associando  à redução de exacerbações, melhora do controle da asma, melhora funcional e redução média de 14 mg/dia na dose de corticoide oral. 

Outras opções, como mepolizumabe, benralizumabe e dupilumabe, também aparecem como alternativas promissoras, especialmente em pacientes com fenótipo eosinofílico ou asma tipo 2 associada. O artigo cita ainda estudo de fase 2 com dupilumabe em adultos asmáticos com ABPA, mostrando melhora significativa do VEF1. 

Desfechos e seguimento 

Considera-se boa resposta quando, após cerca de oito semanas, há controle da asma ou redução dos sintomas em pelo menos 50%, melhora radiológica e queda das IgE totais em pelo menos 20%. A remissão é definida após seis meses sem tratamento, desde que o paciente mantenha melhora clínica e radiológica, sem aumento das IgE totais acima de 50% em relação ao valor obtido na fase controlada. 

A recidiva, por sua vez, deve ser suspeitada quando há piora clínica por pelo menos duas semanas e/ou novos infiltrados radiológicos, associados a aumento das IgE totais igual ou superior a 50% em relação ao basal controlado. 

Mensagens para casa 

• A ABPA é uma resposta alérgica e inflamatória à colonização brônquica pelo Aspergillus fumigatus, e não uma infecção pulmonar invasiva, e deve ser suspeitada em pacientes com asma difícil, corticodependência, tosse produtiva persistente, secreção espessa, eosinofilia, IgE elevada ou bronquiectasias. 

• Sensibilização ao Aspergillus isoladamente não fecha diagnóstico. É preciso integrar clínica, IgE total, IgE específica, eosinofilia, IgG anti-Aspergillus e tomografia. 

• Na tomografia, o muco hiperdenso aparece em cerca de 20% a 30% dos pacientes e é um achado muito sugestivo, associado a maior gravidade. 
• O tratamento inicial da doença sintomática geralmente envolve corticoide sistêmico. Azólicos e biológicos têm papel especialmente nas formas recorrentes, corticodependentes ou com contraindicação ao corticoide. 

• A resposta deve ser monitorada por sintomas, imagem e IgE total. Redução de sintomas em pelo menos 50% e queda da IgE total em pelo menos 20% após oito semanas sugerem boa resposta.