Artrite reumatoide: quais as diretrizes para avaliação básica antes do início de biológicos?

O tratamento com biológicos alterou o curso de diversas doenças autoimunes reumatológicas, como artrite reumatoide, ou não. No entanto, sabemos que essas medicações implicam em um risco aumentado de doenças infecciosas (incluindo micro-organismos oportunistas) e neoplasias.

Dessa forma, todo paciente em programação do início de biológicos deve receber uma avaliação básica para que o risco desses eventos adversos seja minimizado.

Com o objetivo que oferecer diretrizes para esse rastreamento, a British Society for Rheumatology (BSR) publicou recentemente um documento em que essas questões são discutidas e endereçadas. Essas recomendações com relação ao rastreamento básico antes do início de biológico serão apresentadas a seguir de maneira resumida.

Avaliação na artrite reumatoide

Exames básicos:

• Hemograma completo, creatinina, TGO/AST, TGP/ALT, albumina, PPD ou IGRA (ou ambos), sorologia para HIV, HBV, HCV e sífilis e radiografia de tórax;
• Se rituximabe: acrescentar imunoglobulinas séricas (IgM, IgG e IgA);
• Se tocilizumabe: acrescentar colesterol total e frações e triglicerídeos.

Condições preexistentes

Cardiopatias:

• Insuficiência cardíaca: uso de biológicos (principalmente anti-TNF) deve ser feito de maneira cautelosa em pacientes com insuficiência cardíaca NYHA III-IV;
• Biológicos podem ser usados em pacientes com passado de infarto agudo do miocárdio ou eventos cardiovasculares.

Doença desmielinizante:

• Anti-TNF não deve ser usado em pacientes com esclerose múltipla ou outras doenças desmielinizantes;
• Nessas condições, considerar o uso de biológicos não anti-TNF.

Doença diverticular: Naqueles em uso de tocilizumabe, devemos ter atenção para o risco de perfuração intestinal, especialmente se em uso concomitante de AINEs ou corticoides.

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Doenças respiratórias:

• Não são contraindicação;
• No entanto, em pacientes com doença pulmonar grave, devemos acompanhar a função pulmonar mais amiúde;
• Para a artrite reumatoide, considerar rituximabe ou abatacepte como melhores opções no tratamento da doença intersticial pulmonar.

Uveíte: Preferir adalimumabe ou infliximabe em detrimento do etanercepte.

Rastreamento infeccioso

Não se deve iniciar biológicos em pacientes com infecção ativa. Para pacientes com alto risco de infecção, é necessário discutir risco e benefício; preferir etanercepte ou abatacepte nesses casos.

Tuberculose latente:

• Pacientes em programação de biológicos devem receber tratamento para TB latente se PPD >5 mm, IGRA positivo, alterações radiográficas compatíveis ou histórico de TB no passado sem tratamento;
• Biológicos podem ser iniciados após 1 mês do tratamento da tuberculose latente;
• Em pacientes com alto risco de TB, dar preferência para o etanercepte.

Tuberculose ativa: biológicos podem ser iniciados após três meses do tratamento da tuberculose ativa, com documentação de negativação das culturas.

HIV:

• Pacientes HIV-positivo em programação de biológicos devem ser acompanhados por um infectologista especialista em HIV;
• Se CD4+ >200, carga viral indetectável e uso de TARV, o uso de anti-TNFs é relativamente seguro.

HBV:

• Devem ser acompanhados por hepatologista especialista;
• Biológicos possuem risco aumentado de reativação do HBV (geralmente entre 1-10%). Nesses casos, considerar profilaxia com medicações antivirais.

HCV: Não há evidências de que os biológicos afetem negativamente o curso do HCV. No entanto, deve-se ter cuidado no seguimento.

Rastreamento neoplásico

• Deve ser realizado o rastreamento neoplásico indicado para a idade;
• Biológicos não devem ser iniciados em pacientes com sintomas ou em investigação para neoplasias;
• Não há evidência conclusiva com relação ao aumento do risco de neoplasias sólidas ou linfoma, mas seguimento adequado deve ser realizado;
• Há resultados conflitantes na associação de anti-TNFs e câncer de pele não-melanoma. Avaliação dermatológica regular deve ser feita, bem como o relato do surgimento de novas lesões cutâneas;
• Anti-TNFs são relativamente contraindicados em pacientes com >150 sessões de PUVA ou >350 de NBUVB.

Nesses casos, avaliação e seguimento por dermatologista é fundamental;

• Em caso de malignidade prévia, não se sabe quanto tempo após o tratamento os biológicos podem ser iniciados. Isso varia com o estágio e o risco de recorrência. Como regra geral, deve-se aguardar 5 anos. Nesses casos, preferir o rituximabe como primeira linha;
• Em caso de lesões pré-malignas, preferir o rituximabe como primeira linha, já que não se sabe qual o impacto dos biológicos sobre essas lesões.

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Vacinação

• Imunização contra hepatite B deve ser oferecida para pacientes em risco (anti-Hbs negativo);
• Pacientes >50 anos devem receber vacinação contra herpes zóster >14 dias antes do início de biológicos ou pequenas moléculas, caso não haja contraindicações (ex.: prednisona >40 mg/dia por mais de uma semana nos últimos 3 meses, prednisona >20 mg/dia por mais de 2 semanas, metotrexato >25 mg/semana, azatioprina >3 mg/kg/dia).

Referência bibliográfica:

• Holroyd CR, Seth R, Bukhari M, et al. The British Society for Rheumatology biologic DMARD safety guidelines in inflammatory arthritis—Executive summary. Rheumatology 2019;58:220-226.