ACP 2026: Síndrome do intestino irritável - como diagnosticar e tratar

Na sessão Irritable Bowel Syndrome Explained: Disorders of Gut-Brain Interaction, apresentada no ACP Internal Medicine Meeting 2026, a Dra. Linda Nguyen propôs um roteiro prático para diagnóstico positivo, reconhecimento de diagnósticos miméticos e tratamento individualizado da síndrome do intestino irritável. A principal mensagem foi clara: o SII não deve mais ser tratado apenas como diagnóstico de exclusão, mas como um distúrbio da interação intestino-cérebro que pode ser reconhecido clinicamente e manejado de forma estruturada.

Por que isso importa na prática clínica

A síndrome do intestino irritável é o distúrbio funcional gastrointestinal mais prevalente no mundo, afetando cerca de 10% da população global, com maior frequência em mulheres jovens. Embora não esteja associada a lesões estruturais detectáveis, seu impacto sobre qualidade de vida, produtividade e uso de recursos de saúde é substancial. O aumento de casos após a pandemia de COVID-19 reforçou ainda mais a necessidade de o clínico dominar ferramentas diagnósticas e terapêuticas para essa condição.

Critérios de Roma IV e diagnóstico positivo

O diagnóstico de SII exige dor abdominal recorrente associada a alteração do hábito intestinal, com pelo menos dois dos seguintes critérios: relação com a defecação, mudança na frequência das evacuações ou mudança na consistência das fezes. Os sintomas devem estar presentes ao menos um dia por semana nos últimos três meses, com início há mais de seis meses.

A classificação em SII-C, SII-D, SII-M e SII-U deve ser feita com base na Escala de Bristol, preferencialmente fora do uso de medicamentos que interfiram no hábito intestinal. Na prática, essa abordagem permite um diagnóstico positivo e reduz investigação excessiva.

Quando o diagnóstico não se sustenta: red flags

A sessão reforçou a importância de reconhecer sinais de alerta, como sangramento retal, perda de peso involuntária, sintomas noturnos, início após os 50 anos sem colonoscopia prévia, história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal, além de anemia ou marcadores inflamatórios elevados.

Nos pacientes com SII-D sem resposta ao tratamento empírico, deve-se investigar causas miméticas, entre elas doença celíaca, colite microscópica, diarreia por ácidos biliares, Giardia e, em situações selecionadas, SIBO. Um ponto importante destacado foi que testes diretos ao consumidor para microbioma ainda não têm robustez suficiente para orientar decisões clínicas.

Investigação racional: o que pedir e o que evitar

A recomendação central é adotar uma estratégia diagnóstica positiva, e não uma investigação indiscriminada. Para SII-D, podem ser úteis sorologia para doença celíaca, calprotectina ou lactoferrina fecal, PCR e, em cenários específicos, pesquisa de Giardia ou avaliação de diarreia por ácidos biliares.

Por outro lado, não se recomenda rotineiramente colonoscopia em menores de 45 anos sem red flags, testes de alergia alimentar, pesquisa inespecífica de fezes ou breath tests para rastreio indiscriminado de SIBO.

Tratamento: do geral ao específico

O tratamento do SII deve ser escalonado e individualizado. Independentemente do subtipo, o primeiro passo é construir uma relação médico-paciente sólida, com validação dos sintomas e explicação clara da fisiopatologia. Comunicar que há hipersensibilidade intestinal e modulação inadequada dos sinais entre intestino e cérebro é parte central do manejo.

Entre as intervenções de estilo de vida, a fibra solúvel tem boa evidência para melhora global dos sintomas. A dieta low FODMAP, quando conduzida com nutricionista e estratégia de reintrodução, beneficia cerca de 60% dos pacientes, embora deva ser evitada em pessoas com transtornos alimentares ou ansiedade mal controlada. Exercício físico regular, melhora do sono e manejo do estresse também têm impacto clínico relevante.

Farmacoterapia: escolha guiada pelo subtipo

No SII-D, as opções de primeira linha incluem loperamida, ligadores de ácidos biliares e antiespasmódicos como óleo de hortelã-pimenta. A rifaximina e os antidepressivos tricíclicos entram como alternativas úteis em pacientes com dor persistente ou refratariedade. Em casos selecionados, podem ser considerados eluxadolina e alosetron.

No SII-C, os agentes com melhor evidência são os prossecretores, como linaclotida, plecanatida, lubiprostona e tenapanor. Laxativos osmóticos podem ajudar na constipação, embora não tenham aprovação formal específica para SII-C.

O que muda na prática

A principal mudança é abandonar o modelo de exclusão extensa e adotar diagnóstico positivo com tratamento individualizado. Isso significa reconhecer critérios clínicos, reservar exames para situações específicas, diferenciar subtipos e integrar dieta, sono, estresse, neuromodulação e farmacoterapia conforme o perfil do paciente.

Mais do que buscar uma terapia universal, o objetivo passa a ser ajustar a abordagem ao mecanismo predominante e ao sintoma que mais afeta cada indivíduo.