ACP 2026: Não é fibrilação atrial - manejo de outras arritmias comuns

Palpitações, pré-síncope e intolerância ao esforço não são sinônimos de fibrilação atrial. Na sessão It’s Not AFib: Management of Other Common Arrhythmias, apresentada no ACP Internal Medicine Meeting 2026, o foco esteve no reconhecimento e manejo de arritmias frequentemente confundidas com FA, como TRNAV, taquicardias ventriculares idiopáticas e bloqueios atrioventriculares avançados. Nesses casos, o diagnóstico correto muda completamente a conduta.

Por que isso importa

A fibrilação atrial costuma dominar o raciocínio clínico diante de sintomas arrítmicos, mas uma parcela relevante dos pacientes apresenta outros diagnósticos. Confundir uma taquicardia por reentrada nodal AV com FA pode levar à anticoagulação desnecessária. Da mesma forma, subestimar extrassístoles ventriculares frequentes pode favorecer evolução para cardiomiopatia induzida por PVC. Já o não reconhecimento de um bloqueio AV avançado pode resultar em eventos graves, inclusive morte súbita.

O ECG de 12 derivações continua sendo a principal ferramenta diagnóstica, complementado por monitorização ambulatorial e, quando necessário, ressonância cardíaca.

TRNAV: do diagnóstico ao tratamento definitivo

Um dos casos apresentados mostrou uma paciente idosa com taquicardia de QRS estreito e instabilidade hemodinâmica. O ECG trazia pseudo-R’ em V1 e pseudo-S’ nas derivações inferiores, padrão típico de TRNAV.

A reversão com manobra de Valsalva reforçou o mecanismo dependente do nó AV, mas a recorrência evidenciou a limitação das medidas não invasivas. O uso de beta-bloqueador levou à bradicardia importante, ilustrando um cenário frequente de intolerância medicamentosa. Nesse contexto, a ablação por radiofrequência da via lenta nodal foi curativa, com alta taxa de sucesso e baixo risco de complicações, consolidando-se como opção de primeira linha na TRNAV sintomática recorrente.

Taquicardia ventricular idiopática: quando não é coração estrutural

Outro caso envolveu um paciente com palpitações pós-esforço, carga de extrassístoles de 8,2% e episódios de taquicardia ventricular não sustentada. O ecocardiograma, o teste ergométrico e a ressonância cardíaca não mostraram cardiopatia estrutural.

O padrão eletrocardiográfico, com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo e eixo inferior, sugeria origem no trato de saída do ventrículo direito, cenário clássico de taquicardia ventricular idiopática. Embora o prognóstico em geral seja favorável, cargas elevadas de extrassístoles podem levar a disfunção ventricular ao longo do tempo. O beta-bloqueador pode ser útil inicialmente, mas o tratamento definitivo costuma envolver estudo eletrofisiológico e ablação, especialmente em pacientes sintomáticos ou com carga arrítmica relevante.

Bloqueio AV total: reconhecimento e decisão rápida

A sessão também destacou uma paciente idosa com pré-síncope e intolerância ao esforço, cujo ECG evidenciava bloqueio AV completo com ritmo de escape. Após exclusão de causas reversíveis, como distúrbios eletrolíticos, fármacos bradicardizantes e infecções, o diagnóstico foi atribuído à degeneração do sistema de condução.

Nesse contexto, a indicação de marcapasso permanente é mandatória, independentemente da persistência dos sintomas. A apresentação chamou atenção para o marcapasso de sistema de condução, que permite captura distal ao bloqueio, com QRS mais estreito e melhor preservação da sincronia ventricular.

O papel da monitorização na prática

A monitorização ambulatorial estruturada foi apresentada como um dos pilares da avaliação. Registros contínuos por 7 a 14 dias ajudam não apenas a confirmar o diagnóstico, mas também a quantificar carga arrítmica, definir padrões temporais e identificar a coexistência de diferentes arritmias. Essas informações são decisivas para indicar intervenção, planejar ablação e orientar o seguimento clínico.

O que muda na prática

A sessão reforça três decisões centrais: taquicardia de QRS estreito com início e término abruptos deve levantar suspeita de TRNAV; extrassístoles ventriculares frequentes não devem ser automaticamente tratadas como benignas; e bloqueio AV total ou de alto grau exige reconhecimento imediato e não deve ser manejado de forma expectante. Em todos esses cenários, o acerto no ECG muda a trajetória do paciente.