ACP 2026: manejo do choque circulatório com POCUS e triagem hemodinâmica

Em um cenário clínico familiar a qualquer plantonista — um jovem usuário de drogas intravenosas admitido com dor torácica e febre que, horas depois, evolui com colapso hemodinâmico —, o Dr. Kevin Piro, da Oregon Health & Science University, abriu sua apresentação no ACP Internal Medicine Meeting 2026 com uma pergunta direta: como distinguir rapidamente o tipo de choque e escolher a intervenção correta sem cair na armadilha do protocolo único para todos os pacientes?

A resposta, desenvolvida ao longo da sessão, aponta para uma transição já em curso. O choque deixou de ser manejado como uma condição uniforme, orientada apenas por bundles padronizados, e passa a exigir cuidado individualizado, com fenótipos distintos, metas adaptadas e uso de ferramentas à beira do leito, especialmente o POCUS.

O que é choque circulatório — e por que ele ainda mata tanto

O choque circulatório é definido como uma forma generalizada de falência circulatória aguda, associada à utilização inadequada de oxigênio pelas células. A definição permanece atual: choque não é sinônimo de hipotensão, e pressão arterial normal não exclui o diagnóstico.

Do ponto de vista epidemiológico, o choque distributivo, predominantemente séptico, responde por 62% dos casos, seguido pelo cardiogênico e pelo hipovolêmico, com 16% cada, e pelo obstrutivo, com 2%. A mortalidade global varia entre 25% e 40%, sendo ainda maior nas formas cardiogênicas e mistas.

Quatro tipos, quatro perfis — e o POCUS como organizador do raciocínio

A distinção precoce entre os tipos de choque define a terapia. O distributivo tende a cursar com extremidades quentes, febre e sudorese; o obstrutivo, com palidez, abafamento de bulhas e má perfusão; o hipovolêmico, com extremidades frias, síncope e tontura; e o cardiogênico, com dor torácica, ortopneia, turgência jugular e edema periférico.

Nesse contexto, o POCUS organiza essas diferenças de forma objetiva. Na avaliação cardíaca, o choque distributivo costuma mostrar função hiperdinâmica; o cardiogênico, disfunção sistólica importante; o obstrutivo, sinais de sobrecarga de ventrículo direito ou derrame pericárdico; e o hipovolêmico, câmaras colapsadas e hiperdinâmicas. No pulmão, B-lines bilaterais apontam para congestão cardiogênica, enquanto A-lines preservadas sugerem hipovolemia ou obstrução. A veia cava inferior e a jugular interna ajudam na estimativa da pré-carga.

Uma metanálise publicada em 2023 no Critical Care mostrou alta acurácia diagnóstica do POCUS para choque obstrutivo e distributivo. Em enfermarias, seu uso sistemático durante emergências associou-se a maior taxa de diagnóstico correto, menor tempo até tratamento e menor mortalidade intra-hospitalar.

Reconhecimento precoce: as ferramentas que o médico já tem nas mãos

A sessão também comparou os principais escores de triagem. O NEWS2 apresentou alta sensibilidade para prever admissão em UTI e mortalidade em 28 dias, ao custo de menor especificidade. Já o qSOFA mostrou maior especificidade, mas sensibilidade menor. Na prática, a mensagem foi simples: NEWS2 funciona melhor como ferramenta de triagem; qSOFA, como instrumento de confirmação.

Quatro fases de manejo — e como o POCUS atravessa todas elas

O modelo de quatro fases de Vincent e De Backer segue como referência: salvamento, otimização, estabilização e desescalonamento. O que mudou foi o conteúdo de cada etapa, agora mais personalizado.

No salvamento, o foco é identificar rapidamente o tipo de choque e estimar débito cardíaco. Na otimização, a avaliação repetida da responsividade volêmica orienta o uso de fluidos. Na estabilização, busca-se manter perfusão tecidual e reavaliar a função cardíaca. Por fim, no desescalonamento, o objetivo é obter balanço hídrico negativo e retirar progressivamente vasopressores e inotrópicos. Em todas essas fases, o POCUS aparece como ferramenta transversal.

Volume e vasopressores: personalizar importa

Uma das mensagens mais práticas da apresentação foi que a pergunta correta não é quanto volume administrar, mas se o paciente é responsivo, tolerante ou intolerante ao fluido. Metanálises e ensaios recentes mostraram associação entre sobrecarga hídrica e pior prognóstico, sem benefício claro de estratégias liberalmente baseadas em volume fixo.

Da mesma forma, uma metanálise de 2023 mostrou que o uso precoce de vasopressores no choque séptico esteve associado à redução de mortalidade. Isso reforça que vasopressores não devem ser vistos apenas como resgate tardio, especialmente quando o paciente já demonstra intolerância à expansão volêmica.

O que muda na prática clínica

A principal mudança é abandonar o bundle fixo como resposta automática. O internista que atende um paciente em choque hoje precisa estabelecer rapidamente o fenótipo hemodinâmico, usar POCUS desde a avaliação inicial, repetir esse exame conforme a evolução e guiar a reposição volêmica pela responsividade real, não pelo volume total infundido. O tempo de repreenchimento capilar também surge como marcador acessível e validado de microcirculação, útil na ressuscitação personalizada.

Mais do que tratar hipotensão, o objetivo passa a ser reconhecer o tipo de choque, corrigir a fisiopatologia predominante e evitar intervenções padronizadas que podem atrasar a recuperação.