ACP 2026: Manejo da hipertensão na gestação, resistência e no idoso

Tratar hipertensão de forma individualizada em populações especiais — gestantes, pacientes com hipertensão resistente e idosos — deixou de ser exceção para se tornar imperativo clínico. Essa foi a principal mensagem da sessão apresentada pelo Prof. Modele Ogunniyi no ACP Internal Medicine Meeting 2026, com base nas diretrizes AHA/ACC de 2025.

Por que isso importa

A hipertensão arterial afeta 47,3% dos adultos norte-americanos, cerca de 125,9 milhões de pessoas, e continua sendo o fator de risco cardiovascular modificável mais prevalente, associado a doença coronariana, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, AVC, demência, doença renal crônica e mortalidade por todas as causas. Apesar disso, dados do NHANES 2017–2020 mostram queda no controle pressórico, com apenas 1 em cada 5 adultos hipertensos dentro da meta.

As diretrizes de 2025 trouxeram atualizações importantes justamente para três grupos historicamente sub-representados nos grandes ensaios clínicos: gestantes, pacientes com hipertensão resistente e idosos.

Hipertensão na gestação: qual a meta pressórica?

Os transtornos hipertensivos da gestação afetam cerca de 15% das gestações e respondem por 7% das mortes maternas nos Estados Unidos. As disparidades são marcantes, com maior prevalência e piores desfechos entre mulheres negras, indígenas, de áreas rurais e de baixa renda.

A atualização prática mais importante vem do estudo CHAP, que consolidou como meta PA <140/90 mmHg para gestantes com hipertensão crônica. O tratamento da hipertensão leve a moderada com esse alvo reduziu pré-eclâmpsia com características graves, parto prematuro por indicação médica, descolamento prematuro de placenta e morte fetal ou neonatal, sem aumento de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional.

Na prática, isso significa suspender imediatamente IECA e BRA, contraindicados na gestação, e optar por labetalol ou nifedipina de liberação prolongada. Além disso, aspirina 81 mg/dia, idealmente antes de 16 semanas, está indicada para reduzir risco de pré-eclâmpsia.

Hipertensão resistente: como investigar e tratar

Considera-se hipertensão resistente quando a PA permanece ≥130/80 mmHg apesar do uso de três anti-hipertensivos em doses máximas toleradas, incluindo obrigatoriamente um bloqueador do sistema renina-angiotensina, um bloqueador de canal de cálcio e um diurético tiazídico, ou quando o controle exige quatro ou mais fármacos. Sua prevalência varia entre 8,5% e 20% dos hipertensos e se associa a risco cardiovascular significativamente maior.

Antes de escalar o tratamento, a sessão reforçou a necessidade de excluir pseudo-resistência, revisar adesão, realizar MAPA para afastar efeito do avental branco e revisar medicamentos que elevam a PA, como AINEs, descongestionantes, estimulantes, antidepressivos tricíclicos e anticoncepcionais orais.

A principal novidade das diretrizes de 2025 é a recomendação de rastrear aldosteronismo primário em todos os pacientes com hipertensão resistente, mesmo sem hipocalemia. Outro ponto relevante é que não é necessário suspender os anti-hipertensivos em uso, exceto antagonistas mineralocorticoides, antes da dosagem inicial de renina e aldosterona.

Quando a resistência verdadeira é confirmada e não há causa secundária identificada, a diretriz recomenda espironolactona ou eplerenona como quarta droga, desde que a função renal permita. A denervação renal aparece como opção adjuvante em casos selecionados, sempre com avaliação multidisciplinar e decisão compartilhada.

Hipertensão no idoso: individualizar sem abrir mão do controle

Em idosos com 65 anos ou mais, o controle pressórico continua benéfico, mas deve equilibrar proteção cardiovascular com risco de quedas, hipotensão ortostática, efeitos renais e polifarmácia. As diretrizes de 2025 recomendam PA sistólica <130 mmHg para a maioria e encorajam atingir 120 mmHg quando tolerado.

Os estudos SPRINT e STEP sustentam essa abordagem, mostrando redução de eventos cardiovasculares e mortalidade com metas mais intensivas. Ainda assim, a sessão destacou que isso não significa tratar todos da mesma forma. Em idosos com fragilidade importante, declínio cognitivo ou expectativa de vida limitada, metas entre 130 e 150 mmHg podem ser mais razoáveis.

Na prática, medir pressão em ortostase deve fazer parte da rotina. O princípio orientador é começar com doses baixas, aumentar gradualmente e ajustar conforme risco funcional e tolerabilidade.

O que muda na prática

A principal mudança é abandonar uma lógica uniforme e incorporar uma abordagem mais individualizada. Em gestantes, isso significa tratar para <140/90 mmHg com drogas seguras. Em hipertensão resistente, confirmar resistência verdadeira, rastrear aldosteronismo primário e usar antagonista mineralocorticoide quando indicado. Em idosos, manter controle rigoroso, mas com atenção especial à hipotensão ortostática, fragilidade e risco de quedas.