ACP 2026: IPMN - Quando não seguir a investigação?

Na sessão de Gastroenterologia e Hepatologia do ACP Internal Medicine Meeting 2026, que ocorreu em San Diego/Califórnia no dia 16/04/2026, a Dra. Amy Oxentenko, da Mayo Clinic – Rochester/NY, destacou um conceito fundamental diante das lesões císticas pancreáticas incidentais: antes de tudo, avalie se o paciente em questão é um candidato cirúrgico.  

 

Nesse aspecto, deve-se avaliar, além da idade, o status-performance, as comorbidades do paciente e os seus respectivos estadiamentos. Na presença de risco cirúrgico elevado, a interrupção das investigações, bem como a ausência de qualquer seguimento adicional das lesões pancreáticas, devem ser fortemente consideradas.  

 

A RM de abdome superior com colangiorressonância, TC de abdome contrastada com protocolo pancreático (inclui contraste neutro oral, como PEG; contraste endovenoso e cortes preferencialmente finos: 5-10 mm) e ecoendoscopia devem ser reservadas para aqueles indivíduos em que se considera, de fato, a intervenção cirúrgica diante de critérios de alto risco de transformação maligna. Se a cirurgia pancreática não está no horizonte do paciente, toda a propedêutica gerada é fútil, potencializadora de angústia e inapropriadamente onerosa. 

 

Cabe lembrar os critérios de maior risco evolutivo para malignidade de um IPMN:  

• Sintomas atribuíveis (icterícia obstrutiva e pancreatite aguda); 

• Tamanho ≥ 3 cm (ou crescimento > 2,5 a 5 mm/ano);  

• Envolvimento do ducto pancreático principal (ou IPMN misto); 

• Características suspeitas: componente sólido associado ao cístico, presença de nodularidade ≥ 5 mm e hipercaptante de contraste, dilatação ductal (≥ 10 mm), interrupção abrupta de um ducto pancreático, linfadenopatia, aumento do CA 19-9 (com especificidade aumentada se > 100 U/mL, diabetes de início recente e citologia oncótica positiva para displasia de alto grau ou adenocarcinoma. 

 

O intervalo de seguimento proposto, nos casos em que houver aptidão cirúrgica, é o representado na tabela abaixo: 

 

 

A intervenção cirúrgica deve ser cuidadosamente avaliada na presença de IPMN sintomático, maior do que  3 cm ou com as características de alto risco anteriormente citadas.  

 

Por quê isso importa? 

As lesões císticas pancreáticas têm alta prevalência, mas diante de pacientes idosos, como status-performance deteriorado e comorbidades múltiplas e graves, a investigação adicional é, geralmente, fútil, e o clínico deve estar seguro para identificar essa condição e evitar angústia adicional, bem como reduzir os custos em saúde.  

 

Impacto na prática 

O primeiro passo diante de lesões císticas pancreáticas incidentais é definir se o paciente é um candidato cirúrgico. Se a resposta for negativa, a ideia é não realizar qualquer investigação adicional e não realizar qualquer seguimento das lesões.  

Para quem se aplica? 

Indivíduos com lesões císticas incidentais identificadas geralmente em exames seccionais de imagem (TC ou RM).  

Limitações

As decisões se tornam mais complexas em indivíduos idosos, mas com aptidão física e comorbidades múltiplas, porém bem controladas. Nesses cenários, a discussão multidisciplinar ganha ainda mais importância, devendo-se levar em conta a expectativa de vida global, o risco real de evolução para adenocarcinoma pancreático em uma janela temporal limitada à expectativa de vida do indivíduo e a morbimortalidade relacionada à cirurgia.  

 

Próximos passos 

Os escores clínicos preditivos de risco de malignidade diante de um IPMN, como o IMAP Score, em conjunto com modelos pré-existentes (normograma de Shimizu, Hamada, Hwang e Jiang), bem como a incorporação de novos modelos de aprendizado por máquina (CompCyst), são promissores enquanto ferramentas de auxílio na tomada de decisão clínica. 

Ademais, a análise molecular do líquido cístico, incluindo a pesquisa de mutações dos genes KRAS, GNAS, TP53, SMAD4, CTNNB1 e mTOR, é promissora na predição de neoplasia avançada, com especificidade de 100% e sensibilidade de 90%.