ACP 2025: Erros diagnósticos comuns: como identificar e lidar com eles

O palestrante, Dr. Robert Trowbridge, iniciou a palestra no congresso do American College of Physicians 2025 dizendo que seu foco era: 

1. Mostrar quais os cenários mais propícios para erros e, portanto, quando devemos ficar mais atentos; 
2. Como manejar os erros e, principalmente, como preveni-los. 

A definição de erro diagnóstico foi: falha em fornecer uma explicação precisa e oportuna para os problemas de saúde de um paciente ou a falha em comunicar essa explicação ao paciente. Qual a taxa geral de erro diagnóstico da medicina? Gira em torno de 10%, sendo maior, normalmente, no departamento de emergência (cerca de 12%). É a maior causa de processos médicos no mundo. 

Em relação às situações em que os erros acontecem mais frequentemente, o autor destaca os casos de pacientes que precisam ser transferidos para a UTI (cerca de 20-30% estão com diagnóstico incorreto, por isso estão evoluindo com piora). Além disso, destaca também os “casos clínicos complexos”, as transições de cuidados (por exemplo, troca de médicos/setores/hospitais) e os pacientes com múltiplas procuras ao médico.  

A palestra segue com o caso de uma paciente com esclerose múltipla que se apresenta ao pronto socorro com confusão mental e são solicitados vários exames. Entre eles: tomografia de crânio (normal), exames laboratoriais (normais), exame de urina (10-15 leucócitos, nitrito negativo, esterase leucocitária negativa). A paciente recebeu, então, o diagnóstico de infecção urinária, não melhorou, apresentou crises convulsivas e foi, posteriormente, diagnosticada com encefalite herpética. 

O questionamento que ele levanta é: o diagnóstico era raro e, por isso, não foi feito? Ele destaca que, na verdade, a evidência para ITU era escassa e a paciente usava fingolimode, um medicamento que aumenta o risco de infecções por herpes vírus. Ele também, mostrou que “infecção urinária” é um sinal muito frequente de possível erro diagnóstico. 

Veja também – Caso clínico: além do diagnóstico óbvio

Sinais para erros diagnósticos: 

Infecção urinária 

É um diagnóstico “conveniente”, fácil de tratar. Mas devemos ficar atento: piúria é comum na ausência de infecção urinária! A ideia que o palestrante passa é: se algum paciente internou por infecção urinária, reveja esse diagnóstico, procure outra casa para a internação.  

Medicamentos pouco familiares
Estamos vivendo uma explosão de novos medicamentos: Biológicos, inibidores de checkpoint, novas classes terapêuticas. Muitos deles apresentam efeitos adversos novos ou específicos (muitas vezes raros ou pouco reconhecidos). Com seu uso cada vez mais amplo, devemos prestar a atenção à lista de medicações de uso contínuo e pesquisar sobre os efeitos adversos do que não conhecemos.    

Lei da Proporcionalidade
A pergunta que sempre devemos nos fazer: “A magnitude da causa condiz com a magnitude do efeito?”. Foi dado o exemplo de um paciente que internou por dor intensa na região anterior e inferior do tórax a direita, associado à dispneia, náuseas e vômitos. Tinha história de internação recente. Foi submetido à angiotomografia de tórax, que evidenciou pequeno defeito de preenchimento intraluminal no ramo subsegmentar posterior basal direito do lobo inferior. O paciente foi inicialmente tratado com anticoagulação plena, mas evoluiu nos dias seguintes com piora e dor abdominal, sendo diagnosticado com colecistite e vesícula já perfurada. Ou seja, a pergunta, nesse caso, deveria ter sido: “essa embolia tão pequena justificaria esses sintomas tão graves?”. 

Satisfação com a primeira explicação encontrada (Search satisficing)
Muito frequente pararmos de investigar assim que encontramos alguma explicação plausível. Isso é influenciado pela pressão para fechar um diagnóstico rapidamente e pela barreira de admitir, por exemplo, “ainda não tenho certeza”. 

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada
Pacientes com dispneia sem causa clara e ecocardiograma normal são automaticamente diagnosticados com ICFEP, sem antes serem considerados diagnósticos alternativos.  

1.  Delirium / Demência
   Coletar a história clínica pode ser particularmente difícil, por isso esses pacientes estão mais propensos a receberem diagnósticos errados. Destaque para buscar informações mais precisas com familiares e cuidadores. 

A última parte da palestra foi dedicada a como podemos treinar os alunos/residentes para que eles errem menos. Os pontos destacados foram: 

• Humildade: Devemos assumir que fazer um diagnóstico é realmente difícil. Devemos ensinar que não há problema em dizer “eu não sei” já que a dúvida faz parte do bom raciocínio clínico. 

• Compartilhe seus erros: Todos cometemos erros. Dividir essas experiências ajuda a criar um ambiente de aprendizado e segurança. 

• Ensine a reconhecer os sinais de alerta: Expresse com frequência frases como “estou preocupado com isso…” ou “algo aqui não está batendo”. 

• Ensine sobre o ceticismo: Não aceitar rótulos prontos sem reavaliar a evidência por trás:  Diagnósticos herdados podem persistir mesmo quando estão errados. 

1. Questionar o diagnóstico “estabelecido”; 
2. Perguntar: “Como sabemos disso?” 

• Ensine o raciocínio causal: “Como esse diagnóstico explica os sintomas desse paciente?”.  Se não há conexão lógica clara, vale recomeçar o raciocínio. 

•  Incomode — a si mesmo e aos outros (de forma produtiva!)
   a) O desconforto pode ser um sinal de que algo precisa ser revisto.
   b) O “advogado do diabo” clínico muitas vezes evita erros sérios. 

•  O que estamos deixando passar? Manter a mente aberta para hipóteses alternativas ou diagnósticos ocultos:  Já abordamos os diagnósticos que não podemos deixar passar? Já consideramos os diagnósticos mais comuns, mesmo em apresentações incomuns? 

•  Por que isso está acontecendo? Refletir sobre mecanismos fisiopatológicos e contexto clínico ao invés de aceitar explicações superficiais. 

A mensagem que fica, então, é a de que médicos erram. Devemos aceitar isso – praticando sempre a humildade – para que fiquemos sempre atentos. A palestra foi de grande valor para nos lembrar dos possíveis sinais de que estamos errando e, também, de sempre praticar o raciocínio clínico a fim de evitar que os erros aconteçam.