Ácido tranexâmico reduz transfusão em cirurgias não cardíacas?

O ácido tranexâmico (ATX), um agente antifibrinolítico derivado da lisina, tem sido empregado para o tratamento e prevenção de hemorragias, pautado em seu mecanismo de estabilização do coágulo. As principais indicações do ATX foram sintetizadas a seguir.

Indicações terapêuticas

• Hemorragias relacionadas a trauma, pós-parto e pós-operatório de cirurgias otorrinolaringológicas;
• hipermenorreia.

Indicações profiláticas intraoperatórias

• Cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea;
• artroplastia total de quadril e joelho;
• cirurgia oral em portadores de hemofilia.

Em contrapartida, a prevenção da ligação da plasmina à fibrina imposta pelo ATX, do mesmo modo que estabiliza o coágulo e pode mitigar sangramentos, também gera preocupação quanto à predisposição ao tromboembolismo venoso (TEV), ponto a ser considerado no ato prescricional.

Como foi o estudo TRACTION?

O estudo TRACTION, publicado em junho de 2026 no New England Journal of Medicine, avaliou a eficácia e a segurança da administração intraoperatória rotineira de ácido tranexâmico em pacientes submetidos a cirurgias maiores não cardíacas, mas com alto risco de sangramento.

O objetivo do ensaio clínico foi avaliar se o fármaco foi capaz de reduzir a demanda transfusional sem elevar o risco de TEV.

Trata-se de um ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo, com solução salina 0,9%, e desenho de cluster-crossover, isto é, aleatorização por agrupamento cruzado.

Os clusters foram 10 hospitais canadenses. Dessa forma, a decisão entre ATX ou placebo não foi tomada paciente por paciente, mas implementada como uma política institucional temporária para todo o centro cirúrgico daquele hospital.

O crossover foi realizado por meio da troca periódica de papel entre as instituições, ATX versus placebo, por sorteios a cada 4 semanas.

A intervenção foi realizada com doses distintas de ATX na indução anestésica: 1 g intravenoso se peso ≤ 100 kg ou 2 g intravenosos se peso > 100 kg, seguida por 1 g intravenoso adicional antes do fechamento da pele.

Os desfechos coprimários foram desenhados conjuntamente para analisar eficácia e segurança:

• desfecho de eficácia: taxa de transfusão de concentrado de hemácias durante a internação índice;
• desfecho de segurança: diagnóstico de TEV até o 90º dia de pós-operatório, testado sob hipótese de não inferioridade.

Quem foi incluído no estudo?

Os critérios de inclusão foram pacientes adultos, com idade ≥ 18 anos, submetidos a cirurgias não cardíacas com risco estimado de transfusão ≥ 5%, incluindo procedimentos abertos ou laparoscópicos com duração prevista mínima de 3 horas.

Foram excluídos indivíduos com risco elevado de eventos adversos com o ATX, como doença tromboembólica ativa ou retalhos livres microcirúrgicos com risco elevado de perda por trombose na microcirculação, ou com benefício presumido com a intervenção, como cirurgias cardíacas, artroplastia de quadril e joelho, cirurgias dedicadas ao trauma ou obstetrícia.

Foram incluídos 8.273 pacientes entre fevereiro de 2022 e março de 2024, com mediana de idade de 64 anos e ligeira predominância do sexo feminino, 53%.

Em relação às comorbidades, a carga geral de doenças foi moderada, com mediana de 2 pontos no Índice de Comorbidade de Charlson.

Quanto ao tipo de cirurgia, houve predomínio de procedimentos oncológicos, 60,5%, com as especialidades mais frequentes sendo cirurgia geral, 33,1%; ginecologia, 18,6%; urologia, 17,3%; cirurgia torácica, 11%; e cirurgia vascular, 7,0%.

Quais foram os possíveis vieses?

Os desfechos de segurança, relacionados a TEV, foram obtidos de forma puramente eletrônica, por meio de dados administrativos e de faturamento, sem realização de exames de imagem de rastreio ativo e rotineiro em pacientes assintomáticos.

Como vieses potencialmente implícitos, destaca-se o viés de seleção, com exclusão de 10% dos casos, 834 pacientes, devido à recusa de adesão ao protocolo por cirurgiões ou anestesistas.

Adicionalmente, o formato de cluster-crossover pode ter sofrido viés de contaminação caso a transição entre os períodos de intervenção e controle não tenha sido estritamente controlada na prática cotidiana da instituição.

Quais foram os principais resultados?

Os principais resultados incluíram redução significativa de transfusões: 7,4% no grupo ATX, com 306 eventos entre 4.156 pacientes, versus 9,8% no grupo placebo, com 403 eventos entre 4.117 pacientes.

O risco relativo (RR) foi de 0,73, com IC 95% de 0,61 a 0,86. Tendo-se por base a redução absoluta do risco, o número necessário para tratar (NNT) foi de 42.

Em relação à segurança quanto à incidência de TEV, o ATX demonstrou não inferioridade ao placebo, com taxa de eventos em 90 dias idêntica: 2,1% nos dois grupos, com RR de 0,96 e IC 95% de 0,65 a 1,38.

O que levar para a prática?

O emprego do ácido tranexâmico para tratamento e prevenção de sangramentos é acompanhado pelo receio de aumento da incidência de tromboembolismo venoso.

O estudo TRACTION, ao avaliar o emprego rotineiro do ATX em cirurgias maiores não cardíacas com risco elevado de sangramento, foi especialmente útil por incluir mais de 60% de pacientes submetidos à cirurgia oncológica, grupo particularmente suscetível ao risco de TEV.

Os achados trazem evidência favorável ao uso intraoperatório do medicamento em pacientes criteriosamente selecionados, com potencial de economia em termos de um recurso de saúde limitado: o hemoderivado.