Abordagem diagnóstica da colecistite aguda

Considerações Iniciais

O diagnóstico definitivo de colecistite é estabelecido por exame de imagem a partir da suspeita clínica. O exame de imagem de primeira escolha é a ultrassonografia de abdome, sendo a cintilografia hepatobiliar a alternativa de preferência.

• Exames laboratoriais de rotina: Hemograma completo, função renal e eletrólitos, transaminases (TGO e TGP), fosfatase alcalina (FA), gamaglutamiltransferase (GGT), bilirrubina total e frações, proteína C-reativa, amilase e lipase. Beta-HCG pode ser solicitado em mulheres jovens e urinálise (EAS ou urina tipo 1) também pode ser solicitado para diagnóstico diferencial com pielonefrite e nefrolitíase.
• Hemocultura: Deve ser solicitada para todos os pacientes, indicada ou não a antibioticoterapia.

• Hemograma: Pode apresentar leucocitose com desvio à esquerda.
• Amilase e Lipase: Solicitados para avaliar a presença de pancreatite, lembrando que pequenos aumentos de amilase podem ser decorrentes do próprio processo da colecistite.
• Hepatograma: Alterações no hepatograma podem estar presentes, principalmente: aumento de transaminases e enzimas canaliculares (FA e GGT) e hiperbilirrubinemia com predomínio de direta, caracterizando a colestase. Aumento discreto de bilirrubina (Total < 4 mg/dL) pode estar presente na colecistite não-complicada, porém se bilirrubina total > 4 mg/dL, suspeitar de coledocolitíase associada ou síndrome de Mirizzi.

• Indicação: Exames de imagem estão indicados em todo paciente com suspeita de colecistite. O exame de imagem de primeira escolha é a ultrassonografia de abdome, sendo a cintilografia hepatobiliar a alternativa de preferência.
• Ultrassonografia de abdome: Exame de primeira escolha. Estabele o diagnóstico na presença dos seguintes achados: presença de colelitíase (imagens hiperecogênicas); espessamento e/ou edema da parede da vesícula (> 3 mm); presença de líquido pericolecístico; distensão da vesícula biliar; dilatação do ducto biliar intra e extra-hepático; sinal de Murphy ultrassonográfico.
  • Colecistite acalculosa: Ausência de litíase; presença de lama biliar; vesícula estriada; distensão e presença de líquido pericolecístico;
  • Complicações: Presença de gás no fundo da vesícula (sinal do champagne), indicativa de colecistite enfisematosa; vesícula perfurada com formação de abscesso ou perfuração livre (acompanhada de sinais de peritonite).
• Cintilografia Hepatobiliar: Exame cintilográfico contrastado com ácido iminodiacético marcado com tecnécio (HIDA) é indicado quando a ultrassonografia não foi conclusiva e outro diagnóstico é menos provável. Normalmente, após a injeção de contraste, a visualização do ducto biliar comum, vesícula biliar e intestino delgado ocorre em 30-60 minutos, sendo o teste positivo caso a vesícula biliar não seja visualizada (devido ao edema que obstrui o ducto cístico ou a presença de cálculo. No entanto, o exame pode apresentar alguns falso-positivos, como:
  • Obstrução por cálculo ou tumor na ausência de colecistite;
  • Doença hepática grave, com diminuição ou retardo da eliminação do contraste;
  • Pacientes em jejum prolongado e nutrição parenteral total, que já apresentam a vesícula cheia;
  • Esfincterotomia biliar, em que a passagem para o intestino delgado é facilitada;
  • Hiperbilirrubinemia, podendo causar uma depuração hepática diminuída do meio contrastado.
• Tomografia Computadorizada de abdome: Pode ser utilizada para identificar desordens extrabiliares e complicações da colecistite, o uso de contraste venoso aumenta a sensibilidade do exame para o diagnóstico de colecistite. Achados sugestivos correspondem a: presença (ou ausência) de pedras; espessamento da parede da vesícula biliar (> 3 mm); presença de líquido pericolescístico; sinal do halo subseroso (lucência intramural); distensão da vesícula biliar (> 5 cm); presença de gás no fundo da vesícula ou em sua parede; vesícula perfurada com formação de abscesso. Seu rendimento, no entanto, é menor do que da USG de abdome.
• Colangioressonância: Alternativa aos demais exames, não indicada de rotina. Apresenta potencial benefício na avaliação de litíase em ducto cístico e ducto biliar comum, sendo mais sensível que os demais exames para este diagnóstico.