Técnicas modernas de fechamento da parede abdominal em laparotomia de emergência

Atualmente técnicas como o small bites com fios absorvíveis, monofilamentares e de longa duração está sendo consolidadas nas laparorrafias eletivas. Essas indicações são aconselhadas tanto pelas Sociedades Americana e Europeia de Hérnia. O uso de telas profiláticas também vem demonstrando melhores resultados. Entretanto, ainda não existe um consenso bem estabelecido para fechamento da parede abdominal em cirurgias de emergência. 

A principal e mais comum complicação em relação às laparorrafias é a hérnia incisional, quem tem incidência estimada em cerca de 20% a 30%, com maiores índices em grupos de riscos, sendo a cirurgia de emergência um importante fator associado a essa complicação.  

Métodos 

Um grupo de pesquisadores realizou uma pesquisa online internacional em 32 países, envolvendo 234 cirurgiões gerais. As questões foram agrupadas em três categorias: dados demográficos dos participantes, tipo de técnica usada para fechamento da parede abdominal em cirurgias de emergência e prevenção e tratamento de hérnias incisionais. A pesquisa foi conduzida entre junho de 2024 a agosto de 2024. 

Resultados e discussão 

Os resultados da pesquisa que se referem aos cuidados com a ferida operatória revelaram que 96,6% dos cirurgiões usam antibioticoprofilaxia, 93,5% usam clorexidina e soluções alcóolicas na antissepsia da pele, e 66,7% usam protetores de ferida. Cerca da metade (56,3%) dos entrevistados trocam de avental, luvas e campo cirúrgico antes do fechamento da ferida. Apenas 35,5% usam novo instrumental para o fechamento. Em linhas diretas, essas técnicas são usadas para reduzir as taxas de complicações cirúrgicas, principalmente infecção do sítio operatório, o que favorece a incidência de hérnias incisionais. 

Em relação à técnica cirúrgica, a maioria (85,8%) usa a técnica small bites para laparorrafias medianas. Entretanto, em relação ao padrão inicialmente descrito de 5mm, apenas 42,2% dos cirurgiões o aplicam, sendo o restante com padrões de distância entre as suturas e de distância lateral variáveis. Esses dados mostram que, apesar de a maioria afirmar o uso da técnica small bites, apenas uma parte o faz da maneira inicialmente descrita, sinalizando grandes variações entre as distâncias entre os pontos e avanço na parede. 

A medida do comprimento do fio em relação à ferida raramente foi realizada (7,7%). O fio mais usado foi o PDS (0/1) com loop (47,2%) na extremidade, seguido pelo PDS 2.0 (22,7%). Em relação ao fechamento do tecido subcutâneo, 60,7% dos participantes o fazem.  

A pesquisa também avaliou o uso profilático de telas e os resultados mostraram que 1 em cada 10 cirurgiões entrevistados a usam para o fechamento da parede abdominal em cirurgias de emergência. A maioria (39,6%) é fixada no espaço retrorretal, seguido pela posição onlay (29,2%) e pré-peritoneal (19,3%). Além de não haver indicação formal ao uso profilático de tela, a baixa adesão ao seu uso pode ser justificada por receio dos cirurgiões em relação a complicações como infecções do sítio cirúrgico, dor crônica, infecção e rejeição da tela, além de fístula enterocutânea. 

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Mensagem prática 

Precauções em relação à infecção do sítio cirúrgico e incidência de hérnias incisionais em cirurgias abdominais de emergência são justificáveis devido à incidência dessas complicações.  

O uso de soluções à base de clorexidina e iodopovidona associado a soluções aquosas na antissepsia da pele e o uso de antibioticoprofilaxia são fatos consolidados. Técnicas como o small bites na laparorrafia vêm demonstrando redução na incidência de hérnias. Apesar de não padronizado, existem vários estudos demonstrando redução na incidência de hérnias incisionais com o uso profilático de telas em laparotomias. 

No entanto, as variações no uso de técnicas para fechamento da parede abdominal entre os cirurgiões são consideráveis, ainda não se podendo afirmar com segurança a maneira correta de se realizar esse procedimento nas cirurgias abdominais de emergência e mais estudos focados nessas situações são necessários.