Série Plantão de Carnaval: Atualização na escala de lesões renais

A primeira classificação de lesões renais foi publicada pela American Association for the Surgery of Trauma em 1989. Inicialmente, essa escala foi proposta baseada nos achados intra-operatórios. Posteriormente, em 2018, A American Association for the Surgery of Trauma publicou a primeira atualização, agora baseada em achados de exames de imagem, impulsionada pelos avanços nas terapias não operatórias. Por fim, em janeiro de 2025, uma segunda atualização da escala de injúria renal foi apresentada pela mesma sociedade. 

Métodos 

A classificação mais recente, publicada esse ano da American Association for the Surgery of Trauma, é baseada em exames de imagem, achados intra-operatórios e patológicos. Em relação aos critérios de imagem, buscou-se avaliar a necessidade de intervenção para controle de sangramento e de cuidados intensivos, além de considerar dados anatômicos e radiológicos, diferente da atualização anterior (2018) que considerava apenas os dois últimos. Já os critérios relacionados aos achados intra-operatórios e patológicos são baseados em opiniões de especialistas. 

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O que mudou na atualização de 2025? 

Uma das grandes mudanças nessa última atualização foi considerar a chance de sangramento renal e a necessidade de intervenção na classificação das intervenções. A primeira atualização, em 2018, considerava apenas critérios anatômicos e radiológicos.  

A presença de sangramento ativo classifica a lesão, no mínimo, como grau IV e pode ser evidenciada pela presença de extravasamento de contraste tanto na fase arterial, quanto na venosa e na tardia. O hematoma renal foi quantificado pelo HDR, que corresponde à maior distância entre a borda do parênquima renal e a borda do hematoma, medida dentro do parênquima renal. O ponto de corte desse critério foi 3,5 cm e lesão com HDR > 3,5 cm são classificadas como grau III.  

Outro fator importante relacionado ao hematoma é que a expansão medial ou inferior do hematoma é um preditor independente que aumenta as chances de intervenção por sangramento e foram classificados como grau IV. Dessa forma, em lesões no rim direito, o hematoma pararrenal é o que se estende medial e para a esquerda, ou inferiormente além da bifurcação da aorta; no rim esquerdo, é o que se estende medial e para direita, ou inferiormente além da bifurcação da aorta.  

Outro fator de mudança é que na presença de várias lesões grau I e II, o grau de lesão classificado permanece I ou II. Quando a lesão for bilateral, cada rim será classificado separadamente.  

A nova atualização também optou por alterar a definição de múltiplas lacerações, excluindo o termo fragmentado e adotando o termo multifragmentado quando houver 3 ou mais lacerações significativas do parênquima ou presença de sangue entre os segmentos renais. 

Por se tratar de uma condição com grandes chances de resolução espontânea ou com uso de sonda ureteral, o extravasamento de urina passa a ser menos alarmado, indo para da categoria IV para a III. Por também se tratar, na maioria das vezes, de uma condição que se resolve com manejo conservador, a presença de infarto renal foi excluída da categoria IV e incluída na III. 

Apesar de críticas, o ponto de corte da laceração que diferencia os graus II e III passa a ser 2,5 cm. Essa medida foi estabelecida considerando as chances de sangramento e necessidade de intervenção baseadas no comprimento da laceração.  

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Implicações 

A atualização na classificação das lesões renais implica em mudanças de conduta que são importantes para a melhora dos resultados nos tratamentos dos traumas renais. Não se trata de uma mera mudança de nomenclatura. A valorização do risco de sangramento com necessidade de intervenção demonstra, claramente, os propósitos da última atualização da American Association for the Surgery of Trauma que é otimização do tratamento às vítimas de traumas.