Resposta patológica completa é tudo ou precisamos saber mais

O câncer de esôfago compreende duas principais entidades, o adenocarcinoma e o carcinoma escamocelular (CEC). Para o tratamento curativo do carcinoma escamocelular de esôfago baseia-se em estratégias interdisciplinares, que em resumo gira em torno da escolha entre a quimioterapia neoadjuvante (NAC) e a quimiorradioterapia neoadjuvante (NACRT).  

A literatura demonstra que a adição de radioterapia eleva de forma expressiva as taxas de resposta patológica completa (pCR). Paradoxalmente, esse benefício do controle histológico não tem se traduzido em ganhos reais de sobrevida global nos principais ensaios clínicos.  

Diante das dúvidas sobre pCR,o estudo publicado na British Journal of Surgery tenta descobrir se há diferença entre as modalidades de neoadjuvância em relação à resposta patológica completa.  

Métodos 

Foi conduzido uma meta análise com revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados de fase III. A amostra incluiu indivíduos com CEC de esôfago ou da junção esofagogástrica, diagnosticados com estadiamento clínico de I a III, excluindo-se tumores precoces (cT1N0) e doença irresecável (cT4b).  

Foram elegíveis os estudos que compararam terapias perioperatórias padrão, omitindo-se propositalmente braços com inibidores de checkpoint imunológico ou agentes alvo-direcionados, de modo a isolar o efeito dos regimes clássicos de quimioterapia.  

O desfecho primário definido foi a sobrevida global, analisada conjuntamente com a sobrevida livre de recorrência e a taxa de ressecção R0. A pCR foi categorizada estritamente como a erradicação tumoral completa tanto no sítio primário quanto no leito linfonodal (ypT0N0).  

Veja mais: Dissecando temas cirúrgicos: Estadiamento e tratamento do câncer de esôfago

Resultados 

Os estudos concentraram 1044 pacientes operados, provenientes de sete grandes ensaios conduzidos em seis países. Desses, 58% dos pacientes foram submetidos à NAC e 42% à NACRT. A taxa de pCR foi notavelmente superior no grupo irradiado, alcançando 34,2%, em contraste com os 6,9% obtidos pela quimioterapia exclusiva.  

A taxa de ressecção com margens cirúrgicas livres (R0) estabeleceu-se em 89,6% para NAC e 84,7% para NACRT. Em relação ao objetivo do estudo, 192 pacientes atingiram a pCR.  

No grupo de pacientes com pCR, a sobrevida global em cinco anos foi de 97,5% no grupo NAC, superando os 70,4% observada no grupo NACRT. A sobrevida livre de recorrência replicou essa tendência, registrando 80,8% contra 63,7%, respectivamente. A análise multivariada ratificou estatisticamente a NAC como um fator independente para uma sobrevida superior neste subgrupo de respondedores.  

Discussão 

Os dados expostos revelam que o prognóstico da pCR não é um fator homogêneo, dependendo intrinsecamente da trajetória neoadjuvante percorrida pelo paciente. A alta incidência de pCR na NACRT reflete o potente efeito citotóxico espacial da radiação sobre o tumor primário e os linfonodos regionais, falhando, contudo, na esterilização de focos micrometastáticos sistêmicos e clinicamente ocultos.  

Em contrapartida, a obtenção de uma resposta completa exclusivamente através de agentes quimioterápicos denota uma biologia tumoral dotada de altíssima quimiossensibilidade intrínseca, o que sinaliza um controle sistêmico autêntico e abrangente da doença.  

Com estes dados pode-se concluir que, muito embora a quimiorradioterapia maximize a probabilidade estatística de se observar uma resposta completa na peça cirúrgica, os pacientes que alcançam esse status apenas com quimioterapia ostentam um prognóstico de longo prazo substancialmente superior.  

A quimioterapia seleciona um perfil fenotípico tumoral singularmente favorável, identificando, assim, os candidatos ideais para a adoção futura de condutas de preservação de órgão e o avanço de protocolos cirúrgicos conservadores no manejo do carcinoma de esôfago. 

Para levar para casa  

O tratamento do câncer não envolve única e exclusivamente uma variável, no caso deste estudo foi analisada a resposta patológica completa. Como vimos, vai muito além e saber destes pormenores é algo fundamental só atingível quando tratado de forma integral entre os diversos especialistas.