Dissecando temas cirúrgicos: Estadiamento e tratamento do câncer de esôfago

A nova série do Portal Afya, “Dissecando Temas Cirúrgicos”, traz os assuntos mais debatidos e polêmicos da prática cirúrgica, com foco nos temas que frequentemente aparecem nas provas de residência e no Revalida. Confira a série completa e fique por dentro das principais discussões em cirurgia!

Nesta postagem da série de temas cirúrgicos, Jader Ricco, cirurgião oncológico e conteudista do Portal Afya, aborda o estadiamento e tratamento do câncer de esôfago.

O câncer de esôfago, especificamente o adenocarcinoma e o carcinoma de células escamosas (CEC), que juntos respondem por cerca de 90% a 95% das neoplasias malignas do esôfago, tem relevância considerável, pois se trata da sétima causa de óbito por câncer no mundo. 

No ano de 2025, o tratamento vem sendo alterado. Em janeiro de 2025, com o lançamento do ESOPEC, um estudo pivotal que mudou a conduta no adenocarcinoma de esôfago, propondo quimioterapia aos moldes do FLOT em vez de quimio e radioterapia seguindo o CROSS, como ainda se faz para o carcinoma de células escamosas. 

Outro estudo, o SANO Trial, avaliou a conduta não cirúrgica para pacientes com resposta completa à neoadjuvância. Esse foi um estudo relevante, mas ainda não se padronizou a conduta avaliada. 

As indicações do tratamento, atualmente, dependem do estadiamento pelo sistema TNM e do tipo histológico. 

Estadiamento  

O estadiamento atual do esôfago é a 8ª edição da American Joint Committee on Cancer (AJCC) que, a propósito, será substituída pela 9ª edição em 2026. A invasão tumoral (T) é mais precisamente avaliada pela ultrassonografia endoscópica que também é útil para analisar o acometimento linfonodal (N). A tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve, bem como o PET-CT são muito úteis na avaliação de metástases a distância (M). De acordo com a classificação TNM inicial (cTNM) o tratamento, que pode variar de ressecções endoscópicas, cirurgia up front ou neoadjuvância, é determinado. 

Ressecção endoscópica 

O tratamento endoscópico do câncer de esôfago requer critérios rígidos para sua condução adequada e com segurança no que se refere a recidiva de doença. Para tal o tumor deve ser restrito a mucosa (T1a), não ter invasão linfonodal (N0) e ausência de metástase a distância (M0).  

Em relação ao tipo histológico, especificamente, para adenocarcinoma, o tratamento endoscópico está indicado em lesões bem ou moderadamente diferenciadas, sem invasão linfática ou vascular, e, no máximo, com invasão da submucosa superficial (≤500 μm, SM1), desde que não tenha fatores de risco associados. 

No caso do carcinoma de células escamosas, a ressecção endoscópica pode ser aplicada em lesões planas (Paris 0-II), restritas à mucosa (M1-M2), sem ulceração e com extensão circunferencial inferior a 2/3. Em casos selecionados de lesões M3 ou SM1, quando não forem circunferenciais, o tratamento endoscópico também pode ser considerado. 

Cirurgia up front 

Em alguns casos, para tumores com invasão até a muscular própria (T2), sem invasão linfonodal (N0) e sem acometimento metastático (M0) a cirurgia (esofagectomia) pode ser a modalidade inicial no tratamento do câncer de esôfago, tanto para adenocarcinoma como para carcinoma de células escamosas, chamada de cirurgia up front. 

Neoadjuvância 

O tratamento clássico para a maioria dos cânceres de esôfago é a neoadjuvância seguida por cirurgia. Essa modalidade está indicada para tumores com invasão além da camada muscular própria (T3-T4) com ou sem invasão linfonodal (Nx) e sem metástases a distância (M0), ou para tumores com qualquer extensão de invasão (Tx), mas já com acometimento linfonodal (N) e sem metástase a distância (M0). 

Até o lançamento do estudo ESOPEC, em janeiro de 2025, o protocolo padrão era realizado aos moldes do CROSS, tanto para CEC quanto para adenocarcinoma com realização de quimioterapia e radioterapia seguido por cirurgia. Essa conduta se mantém para CEC. Porém, nos casos de adenocarcinoma, o padrão tornou-se quimioterapia aos moldes do FLOT, sem radioterapia, seguido por cirurgia. 

Vale ressaltar que essa conduta se aplica a tumores potencialmente ressecáveis, com proposta curativa. Estudos como o SANO Trial avaliaram a conduta expectante após neoadjuvância para aqueles pacientes que obtiveram resposta completa com quimio e radioterapia, mas essa conduta ainda não é padrão. 

Tumores metastáticos 

Em tumores com metástases a distância, a conduta é paliativa. Pode ser indicado quimioterapia sistêmica e tratamentos mais modernos como imunoterapia. Alguns casos selecionados de adenocarcinoma HER2-positivo têm boa resposta com terapia alvo (Trastuzumabe).