Quando aplicar estratégias de ressuscitação inicial em vítimas de trauma grave?

Os pacientes vítimas de trauma grave frequentemente desenvolvem uma coagulopatia induzida pelo trauma, que aumenta a necessidade de transfusões e o índice de mortalidade. Complexo protrombínico (CP) e concentrado de fibrinogênio (CF) são amplamente utilizados na Europa para correção da trombocitopenia induzida pelo trauma. Em contrapartida, na América do Norte utiliza-se o plasma fresco congelado (PFC).  

Protocolos de hemorragia maciça visam padronizar e otimizar a reposição de sangue nestes pacientes vítimas de trauma grave, e este varia de cada centro de trauma.  

Para isso, foi realizado um ensaio clínico randomizado com o objetivo de comparar o uso de CP e CF precocemente no trauma grave com o PFC, e se há uma diferença quanto à necessidade e redução de componentes sanguíneos alogênicos presentes na transfusão maciça em 24 horas com o uso de ambos. 

Métodos 

Trata-se de um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, paralelo e controlado (FiiRST-2), em pacientes vítimas de trauma grave com ativação do protocolo de hemorragia maciça em seis centros de trauma no Canadá, entre abril de 2021 e fevereiro de 2023. Após delimitação da amostra, o grupo experimental recebeu CP/CF e o grupo controle PFC.  

O desfecho principal a ser analisado foi o número total de componentes sanguíneos alogênicos presentes na transfusão maciça em 24 horas. Um valor de p < 0,05 indicou relevância estatística. O processamento e análise dos dados estatísticos foi feito utilizando o software SAS, versão 9.4. 

Resultados 

Após o acompanhamento em 28 dias, obteve-se uma amostra de 137 pacientes ao todo no estudo, sendo dividido em dois grupos randomizados: um grupo intervenção com 66 pacientes (61,7%) recebeu CP (2000 UI) e CF (4g) e o grupo controle com 71 pacientes (64,5%) recebeu 4 unidades de PFC.  

A média no uso de componentes sanguíneos alogênicos entre os dois grupos foi semelhante (20,8 no grupo CP/CF versus 23,8 no grupo PFC; IC 97,5%, 0,00-1,19; p = 0,20), porém sem significância estatística.  

Além disso, não houve diferenças significativas entre os grupos nos desfechos de eventos tromboembólicos (14 no grupo CP/CF versus 10 no grupo PFC; IC 95%, −5,89 a 20,65; p  = 0,37); mortalidade em 24 horas (5 no grupo CP/CF versus 12 no grupo PFC; p = 0,24) e tempo de internação e uso de ventilação mecânica em UTI (16 no grupo CP/CF versus 16 no grupo PFC; p = 0,62).  

Leia mais: Fatores de coagulação na ressuscitação inicial de trauma grave

Discussão 

Os pacientes vítimas de trauma grave frequentemente necessitam de transfusão de hemocomponentes em virtude da magnitude do evento e suas consequências.  

Os achados neste estudo indicam que a reposição precoce com complexo protrombínico associado ou não ao concentrado de fibrinogênio não oferece vantagem clara sobre o uso padrão de plasma fresco congelado, no intuito de reduzir o consumo de componentes sanguíneos alogênicos, nas primeiras 24 horas do trauma. 

Isso demonstra que não há uma regra clara e um manejo pré-estabelecido a ser seguido com a reposição de hemocomponentes em pacientes vítimas de trauma grave.  

Mensagem prática 

Assim, são necessários mais estudos e pesquisas adicionais, com boa randomização e amostragem adequada, visto que esse estudo teve que ser interrompido por baixa representatividade amostral, no intuito de estabelecer quais pacientes realmente se beneficiarão desses componentes e qual a melhor situação para aplicá-los. 

Por outro lado, o uso de concentrado de fibrinogênio e complexo protrombínico não é superior ao uso do plasma fresco congelado em pacientes vítimas de trauma grave.