Preservação pilórica após gastrectomias para câncer precoce

Diferentemente das formas avançadas do câncer gástrico, os tumores precoces podem ser tratados com cirurgias menos agressivas, ou até mesmo ressecções endoscópicas. Quando não é possível a ressecção endoscópica para o tratamento do câncer precoce, é possível realizar um tratamento cirúrgico menos agressivo, com ressecções parciais do estômago e linfadenectomia restrita. 

O trabalho recentemente publicado na Annals of Surgery buscou responder à pergunta se a preservação pilórica durante gastrectomias para câncer gástrico distal possui benefícios na prática clínica.  

Ver também: Gastrectomia minimamente invasiva

Gastrectomia

Métodos 

Estudo multicêntrico randomizado que incluiu pacientes com tumores T1N0M0 que estivessem a pelo menos 5 cm do piloro e fossem ressecados com uma gastrectomia distal. Foram excluídos pacientes com tumores sincrônicos e que receberam alguma neoadjuvância.  

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados após uma randomização que consistia em uma gastrectomia distal e linfadenectomia D1 +, conforme orientado por guidelines. O estômago distal era seccionado 3 a 5 cm do piloro e secção proximal de acordo com a localização do tumor durante a palpação através de uma mini-laparoscopia. A anastomose gastro-gástrica era realizada de forma manual. 

No caso das gastrectomias distais sem preservação pilórica, a decisão do tipo de anastomose ficava a cargo do cirurgião, podendo ser um BI, BII com ou sem Braun ou até um Y-de-Roux. 

O desfecho determinado foi a incidência de síndrome de dumping com um ano após a cirurgia e o desfecho secundário envolvia as complicações pós-operatórias imediatas e até 90 dias.  

Resultados 

Um total de 256 pacientes foram alocados no estudo, com cirurgias realizadas por 16 diferentes cirurgiões. Após as exclusões necessárias, foi realizada a randomização, sendo 129 no grupo preservação pilórica e 127 no grupo gastrectomia distal.   

Não houve diferença entre os dados epidemiológicos entre os 2 grupos. O tempo operatório foi maior no grupo preservação pilórica com aproximadamente 14 minutos a mais (p=0,005). Os ramos vagais para o fígado foram mais preservados durante as gastrectomias com preservação pilórica com uma taxa de preservação de 81,4% enquanto na gastrectomia distal a preservação foi em 14,2% (p<0,001). 

Não houve diferença de complicações peri-operatórias e nem de mortalidade nos 90 primeiros dias. Já nas complicações a longo prazo o grupo preservação pilórica apresentou 13,7% de doença do refluxo, enquanto o grupo controle 3,1% (p=0,002).  

Em relação à síndrome de dumping, não houve diferença entre os grupos tanto ao analisar os grupos com a intenção de tratar, assim como pelo protocolo efetivamente aplicado. Já em relação à formação de cálculos biliares o grupo preservação pilórica apresentou uma menor incidência de 2,33% contra os 8,66% do grupo controle (p=0,026). Semelhante melhora do grupo com preservação pilórica também ocorreu ao analisar os níveis de hemoglobina. 

Discussão 

Esae estudo procurou os benefícios em relação ao dumping ao se realizar a preservação pilórica. Além de ser subdiagnosticada pós gastrectomias, a síndrome de dumping não é entendida em sua plenitude e diversos fatores influenciam o surgimento e/ou diagnóstico. Uma das teorias envolvidas é que sem o piloro, a comida chegaria mais rápido e menos digerida ao jejuno, provocando os sintomas do dumping. No entanto, diferente do teorizado, não foi possível demonstrar o benefício da preservação pilórica nesse quesito.  

Um benefício secundário da preservação pilórica foi uma menor taxa de formação de cálculos ao preservar os ramos do vago em direção ao fígado. Também houve um benefício da preservação pilórica em questões nutricionais. Além de permitir a passagem pelo duodeno, um maior tempo do alimento no meio ácido do estômago permite uma melhor digestão e com isso uma maior absorção de nutrientes.  

Uma das limitações desse estudo é que o grupo controle não apresentava uma anastomose estandardizada e com isso as múltiplas anastomoses realizadas podem interferir numa interpretação mais ampla dos dados.  

Para levar para casa 

Preservar aquilo que é nato sempre beneficiará o paciente, ou seja, o estudo demonstrou que preservar os ramos do vago para o fígado diminui a incidência de litíase biliar. Já quanto ao desfecho dumping, não possuímos um real entendimento.