Plantão de Carnaval: Tratamento não operatório para ferimentos por arma de fogo

O tratamento não operatório (TNO) para lesões contusas atualmente é um dos manejos mais empregados no trauma, desde que atenda a pré-requisitos. O tratamento não operatório seletivo (TNSO) em ferimentos por arma de fogo vem sendo desenvolvido desde a década de 1990.  

Nos anos 1990, levantamento feito pela Los Angeles County e University of Southern California apontou taxas de 40% de realização de laparotomias não terapêuticas quando baseadas em protocolos de laparotomias obrigatórias. Dessa forma, o TNSO visa a redução dessas cirurgias que poderiam ser evitadas e, consequentemente, as complicações pós-operatórias associadas. 

Manejo dos pacientes com ferimentos abdominais por arma de fogo 

O atendimento inicial das pacientes vítimas de projetil de arma de fogo (PAF) segue o que é preconizado pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS). Após identificação de lesão por PAF, são avaliadas as contraindicações ao TNOS que incluem: instabilidade hemodinâmica, sinais de irritação abdominal, limitações à avaliação clínica (paciente inconsciente, por exemplo) e evisceração. Na presença dessas alterações, o paciente deve ser encaminhado ao bloco cirúrgico. 

O exame clínico seriado é fundamental no TNOS. É sabido que pacientes hemodinamicamente estáveis podem deteriorar a qualquer momento e alterações, mesmo que sutis, nos exames devem ser consideradas. 

Uma vez não havendo nenhuma contraindicação ao TNOS (que corresponde à cirurgia imediata), Matsushima et al. sugerem que o paciente deve ser submetido, ainda na sala de urgência, ao Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) e à radiografia para avaliação de possíveis fragmentos do PAF. 

Nos candidatos a TNOS, o principal objetivo do FAST é avaliar a presença de hemopericárdio associado à lesão cardíaca, uma vez que a presença de líquido livre na cavidade, em paciente estável, não necessariamente, indica a necessidade de cirurgia imediatamente. 

A seguir indica-se a realização de tomografia computadoriza (TC) de abdome e pelve com contraste intravenoso. De acordo com Matsushima  et al., se não houver sinais de violação peritoneal, o paciente não necessitará de internação hospitalar. Apesar de não citada por esse autor, a avaliação da violação da cavidade abdominal também pode ser avaliada por exploração manual com antissepsia adequada. 

Diante da constatação da violação peritoneal, avalia-se a lesão de órgãos intra-abdominais. Na presença de sinais de lesão de víscera oca, como pneumoperitônio ou trajeto que sugere atravessar o trato gastrointestinal, a cirurgia deve ser indicada imediatamente. Por outro lado, lesões de vísceras sólidas, como fígado, baço e rim, podem ser conduzidas por tratamento não operatório. Sinais de acometimento vascular como pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, ou extravasamento de contraste necessitam de avaliação para embolização. 

Lesões diafragmáticas podem não ser diagnosticadas com exames de imagem, nem mesmo com a tomografia. Ferimentos na transição toracoabdominal requerem exploração cirúrgica, que pode ser realizada por toracoscopia ou laparoscopia (mais usada) devido ao grande número de lesões não diagnosticadas com exames de imagem. 

Após definido com segurança, o TNOS, o paciente deve ser submetido a avaliações clínico e laboratorial seriadas e, quando indicado, novos exames de imagem. A qualquer sinal de peritonite ou instabilidade hemodinâmica, o paciente deve ser encaminhado ao bloco cirúrgico. A taxa estimada de falha no TNOS é de 10% e a equipe deve estar atenta a todos os sinais de deterioração clínica, ainda que sutis.  

A peritonite pode aparecer tardiamente e, um dos primeiros sinais de complicações é a taquicardia mantida. O paciente que permanecer estável e sem sinais de deterioração deve ser observado, por no mínimo, 24 horas. 

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Racional 

Assim como o TNO em traumas contusos, o TNOS pode ser uma opção válida para pacientes vítimas de ferimentos abdominais por arma de fogo. A intenção é evitar laparotomias não terapêuticas e complicações associadas aos procedimentos cirúrgicos. Entretanto, para que seja realizado com segurança, o hospital precisa ter equipamentos, arsenal e equipe apta, com disponibilidade de exames laboratoriais, tomografias e embolização 24 horas por dia.