Neoplasia de apêndice: como diagnosticar e tratar corretamente?

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Encontradas em apenas 1% das apendicectomias e responsáveis por apenas 0,5% das neoplasias intestinais, as neoplasias do apêndice são raras.

Dentre os diversos tipos histológicos existentes, você talvez já tenha ouvido falar do tumor carcinoide e no adenocarcinoma. Tinha-se como regra a superioridade do primeiro sobre os demais tipos histológicos, respondendo por quase 50%.

No entanto, essa distribuição foi alterada com o tempo, de forma que o adenocarcinoma mucinoso representa o tipo mais comum. A predominância desse tipo histológico foi comprovada em um longo estudo de séries, de 1973 a 2003, proveniente do SEER (Surveillance, Epidemiology and end Results), em que os tumores carcinoides responderam, inclusive, por apenas 11% das neoplasias. Atenção para esse dado.

Em geral, a clínica, quando presente, é indissociável com apendicite. Por conseguinte, a indicação cirúrgica advém da suspeita de abdome agudo inflamatório, com diagnóstico correto ocorrendo no per ou pós-operatório, obrigando cirurgiões a decidiram pelo tratamento ideal em caráter de urgência sem qualquer planejamento. O que piora a situação é que são diversas as possíveis estratégias de tratamento com especificidade para o tipo de tumor, sua localização, grau, evolução e condição clínica do doente.

Deve-se realizar apendicectomia apenas? Complementar com colectomia direita? E quimioterapia? HIPEC? Opta-se por seguimento ambulatorial? Paliação? A diversidade de opções de abordagem terapêutica somada à baixa experiência da maioria dos cirurgiões neste assunto, tornam o manejo da neoplasia de apêndice um desafio.

Os pacientes continuarão a procurar assistência e pode ser que cheguem em um serviço cujo cirurgião de plantão nunca ouviu falar de neoplasia de apêndice. A possibilidade de cura poderá ser diminuída consideravelmente mediante uma perfuração inadvertida do apêndice, caindo mucina na cavidade, o que não teria tantas implicações em uma cirurgia de apendicite. Desta forma, é essencial discutir relatos de casos, rever a literatura, suscitar o tema em Congressos de Cirurgia, estimular a abordagem do assunto e a troca de experiência.

No Hospital Naval Marcílio Dias, observa-se um volume significativo de apendicectomias realizadas a cada ano. Há em média, 2-3 apendicectomias por plantão, diariamente, com cerca de 5-6 neoplasias de apêndice ao ano. Com amostra tão expressiva frente aos resultados de outros nosocômios, torna-se possível estudar a distribuição, comportamento e abordagem das neoplasias de apêndice.

Epidemiologia

A mucocele apendicular surge a partir da proliferação de células secretoras de mucina em um apêndice que já com alterações da camada mucosa e muscular.

Os fatores de risco não são bem estabelecidos, mas investiga-se o papel de adenomas como ocorre em adenocarcinomas colônicos, ou até mesmo a associação com outras neoplasias, como de mama, ovário, cólon e fígado. Outros processos também podem estar relacionados, como a colite ulcerativa e pólipos adenomatosos familiar. 1/3 dos pacientes apresentam tumores sincrônicos gastrointestinais, de ovário, mama e rim associados.

A incidência altera com o tipo histológico, de forma que os graus mais precoces estão mais presentes entre as mulheres de meia idade, ao passo que o adenocarcinoma propriamente dito seria mais frequente entre os homens na sexta ou sétima década de vida.

Classificação

Existem diferentes possibilidades de processos patológicos, que são agrupados em diversos tipos de classificação, sem consenso. Abaixo encontramos algumas divisões mencionadas nos artigos:

TIPO I – Cisto de retenção / Mucocele simples: ocorre obstrução da comunicação com o ceco por fecalito ou cicatriz, levando ao acúmulo de mucina no seu interior. A ruptura libera conteúdo no quadrante inferior direito, porém, ela fica confinada à area de ruptura e não continua acumulando após apendicectomia, sem riscos de evoluir para pseudomixoma peritoneal. São relativamente incomuns e raramente atingem um tamanho maior que 2 cm de diâmetro, sendo que apêndices com mais de 2 cm de diâmetro são provavelmente neoplásicos. Qualquer atipia da mucosa deve ser tomada como evidência de neoplasia cística e não cisto de retenção.

Leia mais: Apendicite aguda: você sabe fazer uma apendicectomia videolaparoscópica?

TIPO II – Hiperplasia mucosa focal ou difusa sem atipia celular da mucosa do apêndice: podem ocorrer em pacientes com sintomas de apendicite, constituindo às vezes causa etiológica. Porém, em geral, constituem apenas achados. O principal diagnóstico diferencial considerado é neoplasia mucinosa de baixo grau, com lesões caracterizadas pela presença de áreas hiperplásicas e adenomatosas. Também deve ser diferenciado do adenoma serrilhado séssil que se distingue dos pólipos hiperplásicos primários pela presença de proliferação anormal (DNA defeituoso, instabilidade microssatélite) com arquitetura glandular intermediária entre pólipo hiperplásico e adenoma tubular.

TIPO III – Cistoadenoma mucinoso com certo grau de atipia celular em nível microscópico (63% dos casos): são definidos como lesões confinadas ao apêndice, sem evidência de invasão. A maioria dos adenomas é de baixo grau sendo a lesão curável por apendicectomia. A presença de qualquer mucina fora do apêndice é incompatível com diagnóstico de adenoma. A lesão pré-maligna mais comum é o serrilhado.

Cabe ressaltar que trabalhos mais recentes dizem não haver mais essa classificação de cistoadenoma, sendo substituída por neoplasia mucinosa de baixo grau (LAMN com invasão expansiva local) e a de alto grau (HAMN com invasão expansiva e displasia de alto grau). Não há diferença citológica com relação ao adenoma, porém tem maior taxa de recorrência e associação com doença peritoneal. A apendicectomia simples é um tratamento suficiente apenas para LAMNs confinadas ao apêndice.

Porém, diante da ruptura é preciso acompanhar os pacientes com imagens radiográficas do abdome e da pelve a fim de garantir que não se desenvolva o Pseudomixoma peritoneal. Em caso de disseminação para toda cavidade peritoneal, deve-se adotar a cirurgia citorredutiva e quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC). Seguimento ambulatorial pós-operatório é necessário.

TIPO IV – Cistoadenocarcinoma mucinoso: Neoplasia epitelial maligna do apêndice com invasão além da mucosa muscular. Os adenocarcinomas do apêndice são raros, sendo a maioria deles encontrada acidentalmente em apendicectomias realizadas por diagnóstico clínico de apendicite. Em pacientes com neoplasia mucinosa ovariana e adenocarcinoma mucinoso apendicular o sítio primário, em geral, é o apêndice.

Os adenocarcinomas são subdivididos em: mucinosos se > 50% da lesão consiste de mucina extracelular, e os de anel de sinete se > 50% da lesão consiste de células em anel de sinete, sendo estas de elevado grau e pior prognóstico. Entretanto, apensar de melhor evolução em geral, os mucinosos podem ter comportamento maligno ao gerar metástases e, em alguns casos, o pseudomixoma peritoneal.

Existem também, não podemos nos esquecer, dos tumores carcinoides, também chamados de neuroendócrinos. Eles advém de células enterocromafins-like encontradas na parede intestinal e que produzem serotonina. São também chamados de carcinoides e se subdividem em tubular e caliciformes, os primeiros de comportamento benigno e os demais infiltrativos.

Apresentam incidência maior em mulheres na faixa etária dos 38 a 48 anos. Alguns pacientes, quando sintomáticos, podem apresentar síndrome carcinoide cursando com episódios de flushing e diarreia, porém não espere a manifestação desse sintoma, pois a maioria é assintomática.

Eles se subdividem em:

G1 são tumores de baixo grau com Ki-67 < 3%.
G2 são tumores intermediários com Ki-67 > 3 e < 20%.
G3 são tumores de alto grau com Ki-67 > 20%.

Apesar de não haver muitos estudos comprovando tal afirmação, tumores neuroendócrinos são indolentes, de forma que a presença de metástase não contra-indicam procedimento cirúrgico pela possibilidade de realização de metastasectomia. Doenças extensas e irressecáveis, apresentaram melhora da sobrevida com uso de somatosataina, everolimus. Resposta pode ser monitorada pela dosagem de CgA.
Outros como os leiomiossarcomas, fibrossarcomas e lipossarcomas são extre- mamente raros.

Pseudomixoma Peritoneal

Pseudomixoma peritoneal é descrito como a presença de material mucinoso na superfície peritoneal levando a uma ascite mucinosa. O sítio primário mais comum é o apêndice, estando em geral associados com LAMN (pseudomixoma de baixo grau) ou adenocarcinoma (pseudomixoma de alto grau). Os depósitos mucinosos mais comuns são omento maior, hemicúpula diafragmática direita, pelve, espaço retrohepático direito, goteira parietocólica esquerda, ligamento de Treitz.

Em geral, as características morfológicas e o grau do epitélio neoplásico correlacionam-se com o grau do tumor e o grau de invasão do tumor apendicular primário.
O melhor método de imagem seria a tomografia multislice. O objetivo é ver sinais sugestivos de derrame e lesão mucinosa peritoneal, juntamente com o tumor primário, que geralmente apresenta aparência cística. Ultrassonografia e ressonância também são úteis.

Dr. Sugarbaker foi um dos primeiros a abordar agressivamente o Pseudomixoma peritoneal, associando cirurgias de citorredução envolvendo peritonectomias associando com quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC). Com esse procedimento, o nível de sobrevida em 5 anos foi de 71,9% e de 10 anos foi de 54,5%.

Estadiamento

Apenas com fins de esclarecimento e complementação do material sobre neoplasia de apêndice, não podemos deixar de mencionar o estadiamento do adenocarcinoma de apêndice e do tumor neuroendócrino:

Adenocarcinoma de Apêndice:

T stage		Stage
Tx	Tumor primário indefinido
Tis	Carcinoma in situ	0	Tis, N0, M0
T1	Invade submucosa	I	T1/2, N0, M0
T2	Invade muscular própria	I	T1/2, N0, M0
T3	Vai além da muscular própria	IIA	T3, N0, M0
T4a	Invade peritônio visceral	IIB	T4a, N0, M0
T4b	Invade órgãos adjacentes	IIC	T4b, N0, M0

 

Nodes		Stage
N0	Sem linfonodo envolvido
N1	1-3 linfonodos regionais	III A III B	T1/2, N1, M0 T3/4, N1, M0
N2	Mais de 4 linfonodos regionais	IIIC	Qq T, N1/2, M1a, qq G

 

Metastasis		Stage
M0	Sem metástase
M1a	Metástase intraperitoneal	IVA IV B	Qq T, N0, M1a, G1 Qq T, N0, M1a, G2/3
M1b	Metástase extraperitoneal	IV C	Qq T, qq N, M1b, qq G

Tumor Neuroendócrino de Apêndice

Stage	ENETS	Stage	AJCC
0	Tis, N0, M0	–	–
I	T1, N0, M0 T1 ≤ 1 cm de diâmetro, invade submucosa/muscular própria.	I	T1, N0, M0 T1a ≤ 1 cm de diâmetro. T1b 1-2 cm de diâmetro.
IIA IIB	T2, N0, M0 T2 > 2 cm mas ≤ 4 cm de diâmetro ou invade ceco. T3, N0, M0 T3 > 4 cm ou extensão ao íleo.	II	T2/3, N0, M0 T2 ≤ 2 cm, invade submucosa, muscular própria e/ou ≤ 3 mm da submersa ou mesoapêndice. T3 > 2 cm e/ou > 3 mm de invasão da subserosa ou mesoapêndice.
IIIA	T4, N0, M0 T4 perfura peritônio ou invasão de outros órgãos.	III	T4, N0, M0 T4 perfura peritônio ou invasão de outros órgãos.
IIIB	Qq T, N1, M0	III	Qq T, N1, M0
IV	Qq T, qq N, M1	IV	Qq T, qq N, M1

Sintomas

Quando sintomáticos, na maioria das vezes a clínica é indistiguível de apendicite aguda. Em estudo retrospectivo de Esquivel e Sugarbaker, o sintoma mais comum em pacientes com pseudomixoma peritoneal foi apendicite.

Porém alguns pacientes podem apresentar:

• massa abdominal ou pélvica palpável;
• tumoração dolorosa na fossa ilíaca direita;
• obstrução intestinal;
• sangramento gastrointestinal ou sintomas relacionados a metástases.

O pseudomixoma peritoneal pode levar ao acúmulo de muco na cavidade e o grande volume de muco pode causar distensão abdominal ou se apresentar em um saco herniário; neste caso por exemplo, os homens podem apresentar sintomas de hérnia inguinal.

Diagnóstico

Como mencionamos acima, tomografia, tomografia multislice, ultrassonografia, ressonância, enfim, exames de imagem com objetivo de avaliar a presença da lesão.

Os achados seriam:
• Dilatação cística;
• Massa de tecido mole;
• Apêndice com um diâmetro maior que 15 mm;
• Além de ascite mucinosa de baixa atenuação na TC, embora áreas de alta atenuação se desenvolvam em doenças de grande volume.

Pode-se utilizar a PET-CT para avaliar disseminação peritoneal e a citorredução. A dosagem do CEA e CA 19-9 devem ser realizadas, sendo útil para o acompanhamento posterior dos casos e avaliação de prognóstico dos pacientes que realizaram cirurgia citorredutora + HIPEC. CA 125 também pode ser dosado porém se encontra elevado mediante envolvimento ovariano. Aspiração do material com fins diagnósticos deve ser evitado para preservar a integridade do cisto.

Tratamento

O tratamento é cirúrgico, porém deve-se realizar apendicectomia ou hemicolectomia direita? O tratamento permanece controverso. Em geral, deve-se realizar apendicectomia com ressecção em bloco do mesentério e de qualquer fluido ou muco ao redor. Na maioria dos casos, a cirurgia é de urgência, pelo diagnóstico prévio de apendicite, não havendo, obviamente, estudo patológico disponível. Nesses casos a hemicolectomia direita não deve ser realizada, uma vez que as lesões malignas representam apenas 10-20% dos casos. Mediante ruptura inadvertida do apêndice e visualização de mucina na cavidade, os implantes vistos macroscopicamente devem ser retirados.

A laparoscopia não é contra-indicada, porém é fortemente recomendada a conversão da cirurgia para permitir melhor e mais segura manipulação da lesão. Além de haver relatos de recidiva após cirurgia laparoscópica.

Atenção, durante apendicectomia de urgência é importante considerar toda mucocele como maligna, com objetivo de se ter como regra evitar perfuração iatrogênica pela possível evolução para pseudomixoma peritoneal.

As indicações de hemicolectomia direita podem ser relacionadas:
• tamanho maior que 2 cm;
• margem comprometida;
• achados histopatológicos: alto índice mitótico, adenocarcinoma mucinoso, tumores carcinoides;
• invasão nodal: comprometimento de linfonodos no congelamento (há 4-8 linfonodos no mesentério ao redor da artéria);
• invasão da base do apêndice.

Se os exames histológicos indicarem carcinomatose mucinosa peritoneal, cirurgia citoredutiva e HIPEC estão indicados com prognóstico de aumentar sobremaneira a sobrevida. Pacientes sem critérios de elegibilidade para citorredução, quimioterapia sistêmica torna-se a melhor opção.
Algumas autoridades no assunto ainda defendem a ooforectomia nas mulheres, tanto para fins de estadiamento quanto para remover um local frequente de metástase.

O seguimento é realizado com TC de 6/6 meses até chegar ao intervalo de ser realizada a cada 5 anos, associado com dosagem de CEA e CA 19-9. Em caso de perfuração de adenocarcinoma mucinoso, uma nova cirurgia é recomendada, em cerca de 6 meses após a apendicectomia. O prognóstico é determinado pela realização de citoredução e quimioterapia intraperitoneal.

Observações

Pacientes com ≥ T2 necessitam de estadiamento com TC tórax, abdome, pelve. Se não há existência de metástase a distância, deve ser realizada hemicolectomia com linfadenectomia de ≥ 12 linfonodos para avaliação. Comprometimento linfonodal, bem como doença de alto risco indica necessidade de quimioterapia adjuvante (5 fluoracil/leucovorin ou capecitabina com oxaliplatina).

Quimioterapia isolada, sem possibilidade de cirurgia a princípio deve ser realizada mediante:
• PCI pré-operatório estimado é maior que 20;
• alto grau histológico;
• presença de lesões intestinais;
• síndrome obstrutiva;
• hidronefrose;
• obstrução ureteral;
• doença difusa na cavidade até abdome superior;
• deformidade de estruturas vitais como porta ou VCI.

Mediante perfuração com material residual em tumores de alto grau, deve-se realizar cirurgia de citorredução com omentectomia, peritonectomia no quadrante superior direito, esplenectomia, colecistectomia, salpingooforectomia e ressecção de segmentos intestinais. Deve-se ressaltar a importância da busca ativa dos pacientes com suspeita de tumor de apêndice pelo aspecto cirúrgico para evitar descontinuidade do tratamento.

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Referências:

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