Manejo de recorrências do pneumotórax espontâneo: terapia combinada como opção

Definido como a presença de ar no espaço pleural, o pneumotórax é classificado como espontâneo quando ocorre na ausência de trauma, sendo subdivido em primário ou secundário a depender da ausência ou presença de doença pulmonar preexistente subjacente, respectivamente. Com elevada incidência na população, um dos quesitos de maior relevância em seu manejo é a prevenção de recorrências, estimadas em até 32%, em especial no primeiro ano (29%), como reportado por Walker e colaboradores em sua revisão sistemática de 2018.

A incidência da recidiva é tão maior conforme o tipo de abordagem do quadro, podendo chegar a 54% no primeiro ano no tratamento não intervencionista; e variando entre 8 a 56% a depender do método de intervenção empregado (punção aspirativa, toracostomia tubular, pleurodese química/mecânica ou cirurgia).

A pleurodese como método preventivo possui resultados variáveis na literatura quanto a sua efetividade. Quando realizada por meio da instilação pleural de agentes esclerosantes como talco, tetraciclina, patch sanguíneo, minociclina, dextrose 20%, entre outros é definida como química; enquanto quando realizada por abrasão pleural ou pleurectomia é denominada mecânica. Estudos observacionais e até mesmo um ensaio clínico randomizado demonstraram a efetividade da abordagem combinada (química e mecânica simultâneas) na profilaxia secundária ne novos eventos, todavia a literatura ainda carece de estudos com maiores níveis de evidência para a orientação quanto ao seu uso.

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Estudo recente sobre manejo do pneumotórax

Em revisão sistemática com metanálise, Asban e colaboradores da Universidade do Alabama publicaram em 2020 seus resultados sobre a comparação do uso combinado de técnicas de pleurodese (química + mecânica) com a pleurodese mecânica isolada.

Realizado a partir da análise de bancos de dados do PubMed, EMBASE e Web Science no período até maio de 2019, foram elegíveis apenas estudos escritos na língua inglesa, com tamanho amostral contendo 10 ou mais  pacientes, incluindo pleurodese realizada tanto em pneumotóraces primário quanto secundário (e não outas etiologias), em episódio primário ou recorrente,  qualquer agente esclerosante, devendo sempre incluir grupo comparativo, necessariamente em humanos acima dos 18 anos, devendo haver seguimento dos grupos após intervenção (não definindo o período mínimo). A realização de ressecção em cunha e/ou bulectomia em adição a qualquer intervenção não foi definida como critério de exclusão.

A pesquisa inicial revelou 3.402 estudos, dos quais apenas 5 foram elegíveis para análise pelo grupo de revisores do trabalho, incluindo duas coortes retrospectivas e três ensaios clínicos randomizados — dos quais três realizados em Taiwan, um no Irã e outro na Coreia, contabilizando um total de 847 pacientes (561 grupo combinado vs 286 grupo pleurodese mecânica isolada).

Método

Nos métodos dos estudos, a abordagem por cirurgia minimamente invasiva (VATS) foi a mais empregada em relação a cirurgia aberta; apenas um estudo não incluiu a bulectomia e o método preferencial de pleurodese mecânica realizado foi a pleurectomia (não especificado se total ou parcial). Os agentes esclerosantes utilizados variaram entre minociclina (principal sendo incluída em três dos cinco estudos elegidos), tetraciclina/talco e dextrose a 20%. O pneumotórax espontâneo secundário foi incluído na análise em apenas um dos estudos elegíveis e o período total de seguimento pós-operatório analisado foi em média 25 meses. Para análise da qualidade dos estudos e o risco de vieses, todos os dados dos estudos observacionais foram coletados pelo sistema STROBE enquanto os ensaios clínicos contaram com o auxílio da ferramenta RoB2 da Cochrane; demonstrando, assim, apenas um estudo passível de algum julgamento de risco para viés adicional.

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Desfechos

No desfecho primário, taxa de recidiva do pneumotórax, os dados agrupados obtidos pela metanálise permitiram uma estimativa de risco relativo de 0,37 (IC 95% 0,18-0,76, p=0,006), permitindo a conclusão de que aqueles pacientes submetidos à terapia combinada apresentaram risco 63% menor de recidiva comparado ao grupo de pleurodese mecânica isolada. O tempo de recidiva não pôde ser integralmente analisado pela escassez do registro desse desfecho nos estudos elegidos, entretanto, conforme apresentado em dois dos cinco estudos observou-se um menor intervalo de tempo até a recidiva no grupo de terapia isolada.

Por outro lado, avaliando-se os desfechos secundários, evidenciou-se uma maior incidência de dor pós operatória refletida pela maior dosagem de medicamentos narcóticos. Em termos de tempo de internação hospitalar, duração do escape aéreo ou tempo de drenagem pleural no pós operatório não se constaram diferenças estatisticamente significativas.

Acredita-se que a adição do agente esclerosante à pleurodese mecânica possa agir da forma sinérgica na produção de sínfise pleural ao promover uma reação inflamatória mais intensa e prolongada, no entanto, às custas de maior dor pós-operatória. Esse achado é endossado por outros resultados como os encontrados por Sudduth e colaboradores cuja revisão sistemática em 2017 também demonstrou menores taxas de recidiva com ressecção em cunha + pleurodese química e ressecção em cunha + pleurodese química + abrasão pleural, em relação a métodos isolados. Todavia, outros estudos não foram capazes de reproduzir os mesmos dados.

As limitações apontadas pelo estudo em seu método incluem a ausência de ajuste de vieses dos estudos observacionais, o número limitado de estudos, heterogeneidade nos procedimentos de pleurodese mecânica entre os estudos, grupos heterogêneos em relação ao tipo de pneumotórax espontâneo e episódios.

Conclusão sobre manejo do pneumotórax 

Os resultados apresentados pelo grupo de Asban trazem, portanto, a possibilidade de emprego combinado das técnicas de pleurodese como opção a ser discutida com o paciente com pneumotórax espontâneo visando uma maior redução do risco de recorrências, todavia devendo-se destacar a maior incidência de dor pós operatória, que em face das intervenções anestésicas atuais e analgesia multimodal pode ser transpassada.

Referências bibliográficas:

• Asban A, Raza SS, McLeod C, Donahue J, Wei B. Mechanical or chemical and mechanical pleurodesis for spontaneous pneumothorax: what is the most effective approach in preventing recurrence? A systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2020. doi:10.1093/ejcts/ezaa130