Lesões não diagnosticadas no atendimento ao politraumatizado

As lesões não diagnosticadas são definidas como lesões não identificadas na primeira internação do paciente vítima de trauma, cujo diagnóstico só foi possível após a alta do paciente. 

Trata-se de evento potencialmente ameaçador à vida com morbidade e mortalidade consideráveis. Além dos transtornos gerados ao paciente, as lesões traumáticas não diagnosticadas também trazem consigo aumento das despesas hospitalares além de implicações legais ao médico/cirurgião. 

Trata-se, a grosso modo, de um grande pesadelo no cotidiano do cirurgião. Conhecer os pontos de falhas e mecanismos para evitar lesões não diagnosticadas contribui significativamente para a redução desses eventos. 

Um estudo recentemente publicado pontuou os principais fatores que influenciam o não diagnóstico de lesões no trauma e fatores de melhoria e direcionamentos para evitar lesões não diagnosticadas 

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Métodos 

Vieira LF et. al. realizaram uma revisão na literatura seguindo o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) e usando como base de dados a plataforma PubMed. Os critérios de inclusão aplicados foram estudos que englobavam pacientes vítimas de trauma com lesões não diagnosticadas e associações com fatores de risco, prevalência e resultados clínicos. Os critérios de exclusão foram estudos não direcionados a traumas, artigos não pagos e relatos de caso.  

Resultados e discussão 

138 artigos foram incialmente elencados, dos quais 5 entraram para o presente estudo. Vieira LF et. al. pontuaram os 5 principais fatores associados a lesões não diagnósticadas, que foram definidos como características associadas ao trauma, características específicas de algumas lesões, limitações no diagnóstico (especialmente exames de imagem e suas interpretações), alterações do estado mental, tempo de internação hospitalar e fatores associados ao médico. 

Em relação aos fatores associados ao trauma, o Injury Severity Score (ISS) que é um parâmetro usado para avaliar a gravidade do trauma, foi um dos principais fatores associados a lesões não diagnosticadas. De acordo com o levantamento dos autores, quanto mais grave o trauma (maior ISS), maiores as chances de lesões despercebidas. 

Outro fator fortemente associado são características específicas de algumas lesões, como lesões ortopédicas distais, que respondem por cerca de 63% a até 90,6%, dependendo da casuística, pelas lesões não diagnosticadas. Isso porque, em alguns casos, tanto os sintomas quanto os sinais podem ser pouco esclarecedores e específicos, além da possibilidade de resultados falso-negativos em exames de imagem. Outras lesões como as do diafragma têm manifestações não tão específicas e podem passar despercebidas em cerca de 25% dos casos. 

Algumas limitações dos exames de imagem também respondem por grande parte das lesões não diagnosticadas. Um grande “vilão” no sentido de falhas no diagnóstico e resultados falso negativos é o exames de raio X. Apesar de sua valiosa utilidade, esses exames podem falhar no diagnóstico em até 60% dos casos. Fraturas de costelas, por exemplos, podem ter falso-negativo em até 50% dos casos. A tomografia computadorizada (TC) também pode falhar em cerca de 19% dos casos, de acordo com alguns autores. 

As alterações do estado de consciência, seja por traumatismos cranioencefálicos (TCE) graves, com Glasgow baixo, ou intoxicação por álcool ou drogas ilícitas também respondem por grande parte das lesões não diagnosticadas. O levantamento conduzido por Vieira LF aponta que TCEs graves podem ser responsáveis por até 65% das lesões não diagnosticadas e, intoxicação por álcool em até 39%. Os mecanismos envolvidos nesses casos são ausência ou redução da manifestação da dor, prejuízos na localização de estímulos e na verbalização dos sintomas.  

Fatores como tempo de internação/observação hospitalar e também relacionados ao médico/conduta também foram pontuados. Várias estratégias adquiridas na prática clínica devem levantar suspeitas para lesões não inicialmente identificadas. Outros fatores como extremos de idade, obesidade também foram pontuados no estudo. 

Mecanismos de prevenção 

Conhecer os pontos de falha e as possíveis causas de lesões não identificadas é fundamental para se evitar esses eventos. Alguns fatores inerentes ao paciente como mecanismo e gravidade do trauma não podem ser evitados pelo médico. 

Entretanto, um nível de suspeição aguçado, revisões periódicas, conhecimento da interpretação dos exames de imagem e suas falhas, bem como repetição e novas análises de exames são muito importantes. Alguns protocolos de revisão sistemática podem reduzir a incidência das lesões não identificadas com diferenças entre a primeira e segunda avaliação em cerca de 1% a 9% em relação às lesões.