Há diferenças nas complicações entre os acessos supra e infrapatelar na fixação intramedular da tíbia?

O acesso suprapatelar para tratamento cirúrgico das fraturas de tíbia com haste intramedular foi inicialmente descrito por Tornetta em 1996 e modificado por Cole em 2006. As vantagens da utilização desse acesso em relação ao tradicional seriam menor dor anterior no joelho no pós-operatório e menor necessidade de flexão do joelho no intraoperatório, permitindo melhor controle da redução. Entretanto, acreditava-se em uma maior chance de dano intra-articular e infecção do joelho.

A última revisão sistemática sobre o tema foi publicada em 2019 e contou com 5 estudos.  Nos últimos anos, com a crescente pesquisa sobre o tema e aumento do número de ensaios clínicos foi possível fortalecer o debate. O Journal of Orthopedic Trauma publicou em agosto desse ano uma nova revisão sistemática buscando responder às seguintes perguntas: 1) O acesso suprapatelar gera menos dor anterior no joelho?; 2) Há diferença nas complicações (condropatia patelar, consolidação viciosa, pseudoartrose, infecção e necessidade de reoperação) entre o acesso supra e infrapatelar?; 3) Há diferença funcional e de qualidade de vida?

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O estudo

Foram selecionados 2 ensaios clínicos randomizados, 1 estudo de coorte prospectivo, 7 estudos de coorte retrospectivos comparativos e 4 estudos de coorte simples retrospectivos, totalizando 1.447 pacientes. Tais estudos compararam os resultados em pacientes submetidos a fixação intramedular de fraturas de tíbia com acesso supra ou infrapatelar.

Oito estudos relataram dados sobre dor anterior no joelho no pós-operatório sendo 29% (0% a 38%) no suprapatelar e 39% (14% a 46%) no infrapatelar, diferença não significativa. Também não foram relatadas diferenças significativas entre os acessos em escalas analógicas ou numéricas de dor.

Quanto à condropatia retropatelar, 2 estudos com pacientes submetidos à acesso suprapatelar foram bases de dados. Em um deles, 3 pacientes de um total de 11 evoluíram com lesões cartilaginosas nas artroscopias pós-operatórias, com melhora total após 1 ano. Em outro, 5% (2 de 37 pacientes) desenvolveram lesões condrais no sulco troclear, também com melhora após 1 ano de follow-up.

A taxa de infecção foi de 12% (0% a 18%) nos acessos suprapatelares e 9% (0% a 20%) após acessos infrapatelares baseada em 8 estudos. Em apenas 1 estudo, 2 pacientes de um total de 147 (1%) apresentaram artrite séptica do joelho após acesso suprapatelar. A maioria das infecções ocorreu após fraturas expostas da tíbia.

Sete estudos compararam o alinhamento das osteossínteses após os diferentes acessos. Dois desses demonstraram superioridade do acesso suprapatelar tanto no plano coronal quanto sagital. Em um deles as fraturas mal alinhadas corresponderam a 4% dos pacientes submetidos ao acesso supra e 26% dos submetidos ao infrapatelar (p<0,005; IC 95%).

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Os índices de pseudoartrose variaram de 1 a 9% nos submetidos ao acesso suprapatelar e foi de 0% no acesso infrapatelar, não sendo observadas diferenças significativas. A taxa de reoperação também não teve diferença significativa entre os acessos (21% no supra e 26% no infrapatelar). De um total de 10, apenas 1 estudo demonstrou diferença significativa em escores funcionais entre os acessos, com vantagem para o suprapatelar. Nenhum estudo demonstrou diferença na qualidade de vida.

Conclusões

Tanto o acesso suprapatelar quanto o infrapatelar são boas opções no tratamento das fraturas tibiais com haste intramedular. Sem dúvidas, o acesso tradicional infrapatelar ainda é o mais utilizado por ortopedistas atualmente, entretanto, o acesso suprapatelar é capaz de fornecer maior conforto ao cirurgião em fraturas mais proximais, além de permitir a fixação com grau menor de flexão do joelho. Pensando apenas nas complicações, a escolha entre uma ou outra parece ser indiferente.

Referências bibliográficas:

• Bleeker, Nils Jan, et al. “Difference in Pain, Complication Rates, and Clinical Outcomes After Suprapatellar Versus Infrapatellar Nailing for Tibia Fractures? A Systematic Review of 1447 Patients.” Journal of Orthopaedic Trauma. 2021 Aug;35(8):391–400. doi: 10.1097/BOT.0000000000002043.