FLIP e o diagnóstico de disfagia pós-fundoplicatura

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é rodeada de controversas no manejo do seu tratamento, com resultados as vezes conflitantes entre diferentes séries. Por um, lado temos o tratamento com antiácidos, os quais apresentam ótimos resultados no controle de sintomas de pirose esofágica, porém sem grande controle do refluxo propriamente dito. Pelo outro lado temos a cirurgia que consegue um bom controle do refluxo, no entanto associada a outras comorbidades especialmente à disfagia. A disfagia transitória após uma cirurgia de fundoplicatura é esperada em até 50% dos casos e manejada de forma conservadora. Este tipo de disfagia apresenta resolução dos sintomas em até três meses. A disfagia tardia, que ocorre seis semanas ou mais após a cirurgia, em até 25% de casos está relacionada a válvulas apertadas, fibroses e outras questões anatômicas da região. A manipulação excessiva e a necessidade de fechamento de grandes defeitos diafragmáticos parecem ter relação com este tipo de disfagia. Leia também: Refluxo gastroesofágico: cirurgia com esfíncter magnético pode ser considerada? O grande desafio neste tipo de paciente com disfagia tardia é a certeza do diagnóstico, visto que as cirurgias de reoperação do hiato esofágico são desafiadoras e as medidas não operatórias podem apresentar ótimos resultados. A determinação de se uma válvula está apertada por endoscopia pode ser subjetiva e os exames de manometria de alta resolução e esofagograma são amplamente utilizados, porém podem gerar dúvidas num cenário pós-fundoplicatura. O método de imagem luminal por sonda (FLIP), utiliza um cateter longo com um balão na ponta o qual é posicionado na junção esófago gástrica. À medida que o balão é insuflado a impedância do dispositivo é capaz de inferir o diâmetro de cada região e isto é traduzido em um gráfico. Saiba mais: Doença do refluxo gastroesofágico aumenta risco de câncer de cabeça e pescoço?

Discussão

Estudos com pacientes submetidos a FLIP após realizarem fundoplicatura já apontaram que os testes de FLIP realizados após uma dilatação sem sucesso clínico apresentavam persistência da dificuldade de dilatação. Há um grupo de pacientes que desenvolve disfagia sem uma clara anormalidade anatômica e isto pode ser devido a aderências ou pequenos deslocamentos da válvula ao longo do tempo.

Vale a pena?

A vantagem desta técnica está em fornecer um método quantitativo de avaliação de obstrução da JEG. Baseado nos resultados de um estudo de 2020 que apontou seus benefícios, foi adicionada a indicação da realização de FLIP após dilatação com 20 mm ao protocolo da instituição. Caso persistissem resultados sugestivos de obstrução seria proposta a dilatação com diâmetros maiores duas semanas depois. Em conclusão, este método apresenta boa acurácia na avaliação de obstrução pós-fundoplicatura, inclusive selecionando os pacientes com falhas após a dilatação com 20 mm, os quais podem se beneficiar com dilatações maiores.

Mensagem prática

O diagnóstico de disfagia, às vezes, pode ser negligenciado ou até mesmo confundido com outras queixas do paciente. Este método FLIP pode vir a auxiliar os casos de dúvida ou até mesmo averiguar a eficácia da dilatação. No entanto, seu uso indiscriminado pode não ser muito bem aceito, visto que o diagnóstico pode ser feito de outras modalidades.