Whitebook: você sabe qual a apresentação clínica da disfagia?

Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre disfagia secundária à clozapina. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre a apresentação clínica dos vários tipos de disfagia. Veja as melhores condutas médicas no Whitebook Clinical Decision! [box type="warning" align="aligncenter" class="" width=""]Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo. [/box]

Anamnese

O primeiro passo é determinar se a disfagia é orofaríngea (de transferência) ou esofágica (de condução). Na primeira, o paciente relata dificuldade de iniciar a deglutição, com episódios de engasgo, tosse pós-deglutição, rouquidão e regurgitação nasal; já na segunda, ocorre uma sensação de interrupção do alimento no esôfago, que o paciente refere como se estivesse com algo "entalado no peito". Na sequência, devemos avaliar quais tipos de alimentos provocam a disfagia, pois isso auxilia no diagnóstico diferencial de causas mecânicas e motoras. Quando ocorre disfagia apenas para alimentos sólidos, há maior probabilidade de disfagia mecânica por lúmen não muito reduzido; se essa disfagia progride para sólidos e líquidos, devemos considerar a possibilidade de uma obstrução mecânica avançada. As disfagias motoras afetam igualmente os sólidos e os líquidos desde o início do quadro. Por fim, a cronologia da queixa pode auxiliar no diagnóstico: disfagia transitória pode acontecer devido a processos inflamatórios; algumas disfagias motoras podem ter caráter intermitente; disfagia para sólidos rapidamente progressiva sugere carcinoma; disfagia para sólidos lentamente progressiva em pacientes com queixa de DRGE sugere estenose péptica; disfagia episódica intermitente, para sólidos, por vezes com impactação alimentar, sugere doença estrutural benigna, como anéis ou "teias" esofágicos ou esofagite eosinofílica. É fundamental avaliar ainda a presença de sinais de alarme:

• Início após 50 anos;
• Presença de sangramento;
• Odinofagia;
• Perda de peso;
• Vômitos.

Vale ressaltar que existe uma condição conhecida como globus faríngeo, na qual o paciente apresenta uma sensação de "bolo na garganta", relacionada a transtornos funcionais, somatoformes e conversivos. Nesses casos, o sintoma pode surgir entre refeições, não estar relacionado necessariamente com o ato de engolir e é, habitualmente, aliviado pela alimentação. Essa condição não deve ser confundida com uma disfagia real, evitando-se, assim, investigações desnecessárias. A xerostomia, queixa frequente na população geral, especialmente em idosos, usuários de medicações anticolinérgicas e portadores da síndrome de Sjögren, contribui para a disfagia orofaríngea, uma vez que o bolo alimentar malformado e ressecado pode ser de difícil deglutição. Algumas queixas podem sugerir doenças específicas:

• Tabagismo: câncer de cavidade oral, orofaringe e/ou esôfago;
• Rouquidão: distúrbios neuromusculares, câncer de esôfago, estenose péptica com sintomas atípicos da DRGE;
• Sibilos (principalmente unilaterais): massa de mediastino com comprometimento esofágico e brônquico;
• Perda de peso desproporcional à disfagia: câncer de esôfago;
• Sintomas de refluxo ou passado de DRGE: estenose péptica;
• Tentativa de autoextermínio através de ingestão de cáusticos (mais comum: soda cáustica): estenose cáustica;
• Passado de radioterapia: esofagite actínica;
• HIV positivo ou SIDA: candidíase esofágica, esofagite por herpes simples ou CMV, sarcoma de Kaposi, linfoma;
• Sinais sugestivos de anemia: câncer de esôfago, síndrome de Plummer-Vinson;
• Massa palpável: câncer de esôfago;
• Dor torácica: espasmo esofagiano difuso, esôfago em quebra-nozes;
• Cardiopatia associada: doença de Chagas;
• Casa de pau-a-pique/morador de áreas endêmicas: acalásia por doença de Chagas;
• Espessamento cutâneo, esclerodactilia, fenômeno de Raynaud: esclerose sistêmica, doença mista do tecido conjuntivo;
• Fraqueza muscular: miopatias inflamatórias, distrofias musculares;
• Tilose palmo-plantar: câncer de esôfago;
• Ptose palpebral e fatigabilidade: miastenia grave;
• Déficits focais: AVE.

Exame Físico

Com relação à disfagia propriamente dita, o exame físico é habitualmente pobre. A inspeção da cavidade oral e da orofaringe pode evidenciar alguma lesão obstrutiva que justifique os sintomas do paciente. O maior valor do exame físico nesses casos é no diagnóstico diferencial das diversas doenças sistêmicas que podem cursar com disfagia, tanto orofaríngea quanto esofágica. No caso da disfagia orofaríngea, os seguintes achados no exame físico sugerem doenças específicas:

• Déficits neuromusculares: déficits neurológicos focais (sugestivos de AVE), paralisia bulbar ou pseudobulbar, fraqueza muscular generalizada ou em padrões específicos (distrofias musculares, miopatias inflamatórias);
• Sinal de Gottron, heliótropo: dermatomiosite;
• Redução no arco de movimento da coluna cervical: hiperostose esquelética difusa idiopática (DISH), com compressão esofágica extrínseca;
• Bócio tireoidiano/câncer de tireoide: lesão do nervo laríngeo recorrente.

Já na disfagia esofágica, os seguintes achados, entre outros, sugerem doenças específicas:

• Sinais de desnutrição: câncer de esôfago;
• Sibilos (principalmente unilaterais): massa de mediastino com comprometimento esofágico e brônquico;
• Massa palpável: câncer de esôfago;
• Sinais sugestivos de anemia: câncer de esôfago, síndrome de Plummer-Vinson;
• Candidíase orofaríngea: candidíase esofagiana, associação com esofagites infecciosas ou tumores (sarcoma de Kaposi, linfoma);
• Cardiopatia associada (presença de B3, crepitações bibasais, turgência jugular patológica, refluxo hepatojugular): doença de Chagas;
• Espessamento cutâneo, esclerodactilia, fenômeno de Raynaud: esclerose sistêmica, doença mista do tecido conjuntivo.

Além disso, deve-se estar atento no exame físico para as possíveis complicações dos casos, como, por exemplo, a broncoaspiração. [box type="warning" align="aligncenter" class="" width=""]Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.[/box]