Esôfago curto: Estudo revisa questões históricas e atuais relacionadas ao seu tratamento

Esôfago curto é um tema muitas vezes abordado em congressos e possui algumas elegantes técnicas para o alongamento do segmento intra-abdominal. Por definição, esta é uma condição caracterizada quando a porção intra-abdominal do esôfago é menor que 1,5 cm, mesmo após uma ampla liberação do esôfago torácico. Este segmento intra-abdominal curto inviabiliza o tratamento clássico com a fundoplicatura gástrica ao redor do esôfago.

O trabalho publicado na Annals of Surgery revisa questões históricas e atuais  relacionadas ao tratamento da doença do refluxo em pacientes diagnosticados com esôfago curto. Uma das hipóteses discutidas é que com o incremento do uso de inibidores de bomba de próton (IBP), há uma menor retração cicatricial assim são menos diagnosticados e os procedimentos de alongamento esofágicos deveriam ser descontinuados. 

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Métodos

Estudo retrospectivo com aquisição de dados de todos os pacientes consecutivamente operados em um mesmo centro no período de 2040 a 2017 na Itália. O acompanhamento analisou os sintomas e achados relacionados a doença do refluxo, assim como comparou dados intra-operatórios do segmento de esôfago abdominal. 

Durante a cirurgia foi realizada a medição do segmento do esôfago abdominal com auxilio de endoscópico e sem nenhuma tração do estômago. Segmentos menores que 1,5 cm foram caracterizados como esôfago curto e aqueles que retornavam para uma posição intra-torácica, mesmo após a mobilização torácica, foram considerados ultra-curtos. 

A cirurgia realizada variava com o segmento de esôfago abdominal,e nos casos de esôfago curto realizava-se uma cirurgia de collins ou em pacientes com comorbidades a plicatura deliberadamente gastro-gástrica.

Resultados

No período de observação 311 pacientes foram incluídos no estudo com 213 (68,48%) realizaram a cirurgia de Nissen, 82 (26,37%) alongamento esofágico tipo Collins e 16 (5,15%) realizaram a funduplicatura ao redor do próprio esôfago. O segmento de esôfago torácico normalmente liberadao era maior quanto menor fosse o esôfago abdominal seno 8, 11 e 12 cm respectivamente para cirurgia de nissen, collins e plicatura gastro-gastrica. (p<0,0001). A taxa de complicação foi maior no grupo de Collins 5,7%, 2% na cirurgia de Nissen e 0% plicatura gastro-gástrica. 

Em todos os grupos houve uma melhora de sintomas e da qualidade de vida, com apenas 10 casos de recidiva da hernia de hiato (5 Nissen ; 4 Collins; 1 Gastro-gastro) e 12 pacientes referindo piora dos sintomas após a cirurgia, sendo que 7 destes foram reoperados por recidiva da hérnia e 5 reintroduzido terapia com IBP. Não houve diferença estatística de sintomas entre os grupos. 

Discussão

O uso da videolaparoscopia alterou os achados subjetivos para questão objetivas e mensuraveis durante a videolaparoscopia a qual pode ser gravada e discutida com outros cirurgiões. Um estômago herniado pode sofrer alterações em sua serosa e portanto em alguns casos ser difícil determinar com exatidão a transição esôfago-gástrica. Mesmo assim, historicamente nos casos onde a plicatura foi realizada de forma equivocada ao redor do próprio estômago os resultados a longo prazo apontam índices satisfatórios acima de 85%. 

No caso deste estudo onde em determinadas situações de fragilidade a plicatura foi posicionada deliberadamente gástrica apresentou resultados equivalentes.

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Em conclusão, o esôfago curto está presente em quase um terço dos casos, e o uso histórico de plicaturas ao redor do estômago e até mesmo deliberadamente posicionada apresentam resultados similares e portanto a discussão sobre a necessidade de procedimentos de maior porte deve prosseguir.

Para levar para casa

Realmente, devemos repensar as indicações para cirurgia de esôfago curto especialmente em pacientes mais frágeis. O que se nota que mesmo uma válvula em posição gástrica pode apresentar uma importante melhoria da qualidade de vida do paciente e com uma cirurgia de menor porte e morbidades que as cirurgias de alongamento esofágico.

Referência bibliográfica:

• Lugaresi M, Mattioli B, Daddi N, Bassi F, Pilotti V, Ferruzzi L, Mattioli S. True Short Esophagus in Gastroesophageal Reflux Disease: Old Controversies With New Perspectives. Ann Surg. 2021 Aug 1;274(2):331-338. doi: 10.1097/SLA.0000000000003582. PMID: 31490280.