Divertículo de Zenker: qual técnica cirúrgica tem menor recorrência?

Divertículo de Zenker (DZ) é um divertículo que se desenvolve na hipofaringe entre o músculo constritor inferior e o músculo cricofaríngeo (CF). É mais comum em idosos a partir da 7ª década de vida e os sintomas incluem disfagia, regurgitação, perda de peso e aspiração recorrente. Credita-se ser decorrente de disfunção do músculo CF e sua miotomia é fundamental para evitar recorrência. 

Tratamento cirúrgico é indicado para os DZ sintomáticos e historicamente há abordagem transcervical (TC) com diverticulectomia, diverticulopexia e miotomia do CF. No entanto essa abordagem pode ocasionar complicações pós-operatórias severas, ainda mais em uma população de idade mais avançada. 

Mais recentemente a abordagem endoscópica tem se popularizado, devido a ausência de incisão cervical, tempo intraoperatório reduzido e rápido tempo de recuperação e ela consiste na separação da parede comum entre o DZ e o esôfago, seccionando as fibras do CF. 

Há controvérsia em relação a efetividade de abordagem endoscópica em comparação a técnica TC. Estudos já identificaram que a técnica endoscópica com uso de grampeador tende a ressecções incompletas quando comparada a TC (44% vs 0%), no entanto sem ocasionar diferença significativa na avaliação objetiva de melhora de sintomas após o procedimento.  

Na técnica endoscópica há ainda opção de uso de grampeadores endoscópicos ou laser, opções já avaliadas em estudo de metanálise comparando uso de laser de CO2 versus uso de grampeador endoscópico, não sendo identificada diferenças com significância estatística em relação em tempo de jejum via oral absoluto, tempo de hospitalização ou taxa de reoperação, apesar de não avaliar especificamente a recorrência da disfagia no pós-operatório. 

Esse estudo publicado por uma das revistas de maior impacto e prestígio na área de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, conduzido por pesquisadores da Washington University comparou as 3 técnicas cirúrgicas mais comuns: TC, diverticulotomia endoscópica com uso de laser e diverticulotomia endoscópica com emprego de grampeador através de uma revisão sistemática e metanálise em rede, cujo objetivo foi comparar a incidência de sintomas persistentes e recorrentes após um dos procedimentos acima.  

Veja também: Divertículo de Zenker: saiba como são o diagnóstico e o tratamento

Materiais e Métodos 

Estudo analisou estudos envolvendo pacientes adultos submetidos à tratamento cirúrgico do DZ empregando uma das 3 técnicas: (A) diverticulotomia endoscópica com uso de laser, (B) diverticulotomia aberta com miotomia do músculo cricofaríngeo e (C) diverticulotomia endoscópica com emprego de grampeador. 

O desfecho avaliado foi a incidência de sintomas persistentes ou recorrentes após a intervenção cirúrgica. 

Resultados e Discussão 

Foram selecionados 529 estudos, após exclusão de duplicados e com falhas de desenho 110 estudos foram analisados, após revisão destes foram excluídos aqueles que avaliaram outras técnicas, casos de recidiva de DZ ou comparação inadequada entre os grupos, sendo utilizados na presente metanálise 9 estudos, os quais nenhum estudo clínico randomizado e todos coortes retrospectivas envolvendo 903 pacientes. 

Do total de pacientes analisados 283 pacientes foram tratados com diverticulotomia endoscópica com uso de laser (A), 150 pacientes foram tratados com diverticulectomia com miotomia do CF (B) e 470 pacientes tratados com diverticulotomia endoscópica com uso de grampeador (C). 

Risco de sintomas persistentes ou recorrentes 

A técnica aberta (B) foi associada com menor probabilidade de recorrência ou persistência de sintomas em comparação a técnica endoscópica com grampeador (C) (OR 0,20; 95% IC 0,04-0,91). Não houve diferença estatisticamente significante entre técnicas endoscópicas a laser (A) e grampeador (C) (OR 0,83; 95% IC 0,43-1,60) e a técnica endoscópica com grampeador (C) demostrou maior probabilidade de persistência ou recorrência de sintomas, mas não estatisticamente significante (OR 4,10; 95% IC 0,99-16,97) em comparação a técnica aberta (B). 

Os ORs diretos e combinados em rede foram qualitativamente comparados e mostraram-se consistentes na análise, sem identificação de inconsistências quando da comparação das estimativas diretas ou indiretas. 

Os resultados desse estudo sugerem que entre as técnicas endoscópicas com laser ou grampeador não há diferença em relação a persistência e recorrência dos sintomas. Por outro lado, a técnica aberta foi associada com menor probabilidade de recorrência ou persistência dos sintomas, podendo ser interpretado que a probabilidade de recorrência da técnica aberta é 20% em comparação as técnicas endoscópicas, no que pese o dilatado intervalo de confiança, podendo ser essa menor probabilidade ser substancialmente mais modesta. 

Mensagem prática 

Os achados do estudo evidenciam que a abordagem clássica aberta oferece menor probabilidade de persistência ou recorrência dos sintomas em comparação às técnicas endoscópicas, ainda que existam algumas limitações no estudo por não se basear em ensaios clínicos randomizados e a falta de padronização descrita pelo autor em relação a avaliação dos sintomas e do tempo de seguimento nos estudos incluídos. 

Em relação à técnica aberta, o médico que cuida do paciente com DZ deve ter sempre a consciência que o procedimento pode levar a complicações pós-operatórias bastante mórbidas em pacientes idosos, como por exemplo necessidade de via alternativa de alimentação e outras mais raras, mas potencialmente fatais, como abscesso cervical e mediastinite. 

Portanto a escolha da técnica de tratamento deve considerar o paciente como um todo e a via endoscópica pode ser recomendada para pacientes mais frágeis ou idade mais avançada, mesmo com maior probabilidade de persistência dos sintomas.