Diretrizes da EAES para o tratamento cirúrgico da diverticulite complicada

A diverticulite aguda é uma doença relativamente comum que afeta cerca de 23% da população mundial, com mortalidade estimada em 3%. Ocorre mais frequentemente no cólon sigmoide. Nos casos simples, antibioticoterapia via oral e condutas clínicas são suficientes para resolução do processo. Entretanto, nos casos de diverticulite complicada o tratamento é mais complexo e ainda existem divergências sobre a conduta mais acertada. 

Dentre as modalidades aplicadas no tratamento cirúrgico da diverticulite aguda estão a clássica colectomia à Hartmann, lavagem da cavidade abdominal por via laparoscópica e ressecção do segmento afetado do cólon com anastomose primária. Vários fatores como estágio da doença, extensão da inflamação, número, localização e tamanho das coleções, presença de sepse e fatores relacionados ao paciente influenciam na tomada de decisão em relação à qual abordagem será realizada. 

Recentemente o Subcomitê de Diretrizes da Associação Europeia de Cirurgia Endoscópica (EAES – Subcommittee of the European Association for Endoscopic Surgery) em parceria com a Sociedade Européia de Proctologia (ESCP – European Society of Coloproctology) divulgou recomendações baseadas em evidências para o tratamento cirúrgico da diverticulite aguda complicada no cólon sigmóide. 

Métodos 

O painel de diretrizes foi composto por cirurgiões gerais, coloproctologistas e pacientes. As questões levantadas foram relacionadas aos procedimentos usados para tratar diverticulite aguda complicada – colectomia a Hartmann, lavagem da cavidade abdominal e ressecção com anastomose primária. Revisão sistemática da literatura foram realizadas e as questões foram submetidas a votação online. 

A diretriz foi baseada em pacientes adultos, com diverticulite aguda complicada sem obstrução, considerados aptos para cirurgia aberta ou laparoscópica e segue os padrões de desenvolvimento e relato do Grupo de Métodos AGREE-S, GRADE, Instituto de Medicina, Rede Internacional de Diretrizes (GIN) e Revisões Rápidas da Cochrane. 

Veja também: Diverticulite de repetição: sigmoidectomia eletiva ou tratamento conservador?

Recomendações 

Duas vertentes em relação à cirurgia na diverticulite complicada sem sepse, foram apontadas. Caso tenha disponível um cirurgião experiente e com expertise na área, a ressecção do cólon sigmoide com anastomose primária, com ou sem ileostomia de proteção, em vez de colectomia à Hartmann ou lavagem peritoneal laparoscópica é preferível. No entanto, caso um cirurgião experiente e com habilidades colorretais não esteja disponível, a colectomia à Hartmann deve ser realizada. Essas duas recomendações podem ser aplicadas tanto para cirurgia minimamente invasiva quanto para cirurgia aberta, a depender da habilidade do cirurgião. 

Nos casos de diverticulite aguda complicada e com sepse a conduta recomendada é a colectomia à Hartmann. Essa recomendação também não fez distinção entre via laparoscópica ou aberta, deixando a cargo da experiência e habilidade do cirurgião. A colectomia à Hartmann também é preferível em pacientes frágeis e imunocomprometidos. 

Uma alternativa levantada na presente diretriz no caso de diverticulite complicada com sepse é a abordagem em 2 estágios, na qual inicialmente se faz uma cirurgia de controle de danos, com ressecção do segmento do cólon afetado, lavagem, com laparostomia e pressão à vácuo e, após estabilização do paciente, uma nova laparotomia e tentativa de reconstrução intestinal. 

Todas as recomendações da diretriz da EAES foram condicionais, o que significa que a maioria dos participantes (cirurgiões, profissionais de saúde aliados e pacientes) optariam pela recomendação elencada. Entretanto, a incerteza nas evidências associada a fatores relacionados ao cirurgião, como experiência e habilidades, e a preferência do paciente exigem uma tomada de decisão em conjunta. 

Mensagem prática 

A elaboração da diretriz da EAES foi um processo complexo e elaborado, com a participação de especialistas e pacientes. A despeito de todo o aparato técnico na sua confecção, as recomendações, condicionais, refletem que uma conduta unânime nem sempre é passível de ser determinada. No entanto, apontam um direcionamento no tratamento da diverticulite aguda e levanta reflexões. 

Na diverticulite aguda complicada sem sepse, por exemplo, ressecção do segmento afetado com anastomose primária é a conduta de escolha. No entanto, quando um cirurgião experiente e com habilidades nesse tratamento não estiver disponível, a colectomia à Hartmann seria preferível. Esse cenário demonstra a importância do treinamento e da formação especializada, uma vez que a competência técnica da equipe impacta diretamente a possibilidade de oferecer o tratamento mais benéfico ao paciente.