Como abordar apendicite aguda em gestantes?

O quadro de dor abdominal aguda que se manifesta nas gestantes pode evidenciar diagnósticos particulares e mostrar-se um desafio terapêutico. Nesses casos, deve-se dar ênfase especial à possibilidade de doenças ginecológicas e/ou cirúrgicas quando ocorre este tipo de dor que se desenvolve durante a gravidez.

Dentre as causas de abdome agudo de causa não obstétrica na gestante destacam-se a apendicite aguda, os distúrbios do trato biliar e a obstrução intestinal. A apendicite é considerada, na literatura, como a principal causa de abdome agudo não obstétrico na gestante.

Apendicite aguda em gestantes

Estima-se que 1 a 2% das gestantes vão necessitar de cirurgia por causa não obstétrica durante a gestação. A apendicite ocorre em aproximadamente 1:1.500 partos. Esta patologia pode acontecer em qualquer período gestacional, sendo mais comumente observada nos dois primeiros trimestres da gestação, com uma incidência estimada de 32%, 42% e 26% no primeiro, segundo e terceiro trimestres, respectivamente.

Quadro clínico

Uma das preocupações na avaliação cirúrgica de uma gestante é que muitas vezes pode ser difícil diferenciar os aspectos normais da gravidez dos processos patológicos. Durante o período gestacional a mulher passa por uma série de alterações fisiológicas como aumento relativo dos leucócitos (15.000 a 16.000/mm3) e PCR principalmente no segundo trimestre que, não necessariamente, fala a favor de processo infeccioso.

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Muitos dos achados típicos da apendicite tais como dor abdominal, náuseas, vômitos e leucocitose leve são também compatíveis com uma gestação normal. Aqui a febre é incomum a menos que o apêndice esteja perfurado com sepse abdominal, segundo o Sabiston. Porém, apesar dos sintomas serem atribuídos a gestação devemos manter a suspeição pois a morbimortalidade mãe/feto é alta nos casos de apendicite complicada, em decorrência de um diagnóstico tardio.

Vale ressaltar que, em decorrência do aumento do volume uterino, pode deslocar o apêndice e a dor na gestante não ser exatamente na fossa ilíaca direita.

Diagnóstico

A maior ameaça que as pacientes grávidas enfrentam com dor abdominal aguda é a potencial demora do diagnóstico. A lentidão no tratamento cirúrgico provou ser muito mais mórbido do que a cirurgia em si.

Sistemas de pontuação defendidos de modo a prever a probabilidade de apendicite podem ser aplicados a gestante, porém estes ainda não foram validados nesta população.

Frente a um quadro clínico sugestivo deve-se optar pela realização de um exame de imagem. Dentre o arsenal de exames disponíveis o primeiro a ser solicitado deve ser a ultrassonografia de abdome, apesar de ser um exame operador dependente, é considerado o grande exame pelo fato de não emitir radiação e não ser invasivo.

Caso a USG seja inconclusiva, o próximo passo na abordagem diagnóstica dessa paciente deve ser a Ressonância Nuclear Magnética (RNM). A RNM não apenas pode mostrar o apêndice normal, mas também pode reconhecer um apêndice aumentado, líquido periapendicular e inflamação local. Grandes séries prospectivas têm documentado sucesso desse exame nesses casos. Além de ser um ótimo exame para o diagnóstico não expõe a mãe e o feto à radiação. O grande problema é a disponibilidade desta ferramenta nos serviços de saúde.

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Posso lançar mão da tomografia computadorizada na ausência da RNM?

A TC helicoidal é considerada uma valiosa ferramenta para avaliação, principalmente em casos duvidosos, da paciente não gestante e é promissora como estudo de segunda linha na gravidez.

Apesar de ter sido considerada a grande vilã nas pacientes gestantes, atualmente esse tabu vem sendo aos poucos quebrado e, face aos riscos de um diagnóstico tardio, tem sido considerada uma ferramenta diagnóstica em algumas situações. Protocolos recentes com TC de baixa radiação vem sendo cada vez mais utilizados nesse grupo de pacientes.

Tratamento

Uma vez firmado o diagnóstico o tratamento preconizado é a cirurgia, seja aberta ou videolaparoscópica. Não se deve tentar fazer antibioticoterapia com o intuito de postergar a cirurgia. Estudos demonstram que o risco de perda fetal associada a apendicectomia precoce é de 3-5%, enquanto na apendicite complicada esse risco aumenta para mais de 20%.

Quanto à técnica cirúrgica, vale ressaltar que a cirurgia laparoscópica não aumenta o risco de perda fetal e não aumenta o risco de complicações tardias quando comparada a cirurgia convencional. Além disso, todas as vantagens de um procedimento menos invasivo são mantidas para a gestante.

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Além disso, o melhor período para a abordagem laparoscópica é o segundo trimestre da gestação. Porém, por se tratar de uma emergência cirúrgica podemos lançar mão desse recurso também no primeiro e terceiro trimestre com a devida cautela e cuidados.

Conclusão

Devemos lembrar que a apendicite é uma patologia relativamente frequente na gestação. O grande exame de imagem que sempre deve ser solicitado é a USG abdominal, na dúvida podemos solicitar RNM e, como segunda linha, uma TC de baixa radiação. O tratamento será sempre cirúrgico face aos riscos iminentes à mãe e ao feto. Na dúvida ou indisponibilidade de exames de imagem ainda assim deve-se optar pela cirurgia, pois é aceitável uma taxa de até 30% de laparotomia branca por suspeita de apendicite na gestação.

Os atrasos ocorrem por vários motivos. Na maioria das vezes, os sintomas são atribuídos à gravidez subjacente, incluindo dores abdominais, náuseas, vômito e anorexia. Porém, apesar de sua frequência, podem não ser reconhecidas.

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Referências bibliográficas:

• PORTO, Celmo C. Semiologia médica. 6ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
• PETROIANU, Andy and cols. Clínica Cirúrgica do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. São Paulo: Atheneu Editora, 2010.
• TOWNSEND C.M. et al. Sabiston, Tratado de Cirurgia 20ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.