Cirurgia pancreática guiada por fluorescência

O uso da indocianina verde (ICG) vem mostrando ser uma ferramenta de grande valia em cirurgias minimamente invasivas, proporcionando melhora da visualização da vasculatura e melhor definição de estruturas. Nas cirurgias oncológicas sua contribuição se dá tanto na identificação de estruturas vasculares quanto na delimitação mais assertiva de margens tumorais e identificação de metástases, proporcionando resultados mais seguros e eficazes.  

Vários ramos cirúrgicos como cirurgias hepatobiliares, colorretal, retalhos dentre outros aplicam a ICG para melhora dos resultados. Seu uso nas pancreatectomias também vem sendo estudado e corresponde a uma das implementações recentes nas cirurgias pancreáticas.  

Considerando que a estimativa de ressecções com margens comprometidas nas pancreatectomias por adenocarcinoma atingem taxas de 50%, o uso da ICG nessas cirurgias pode ser uma ferramenta importante para aumentar as taxas de ressecções completas (R0), contribuindo, assim, para melhora da sobrevida. 

Um estudo recente avaliou o uso de técnicas guiadas por fluorescência e sua eficácia na melhoria da detecção e ressecção de tumores pancreáticos. 

Métodos 

Revisão de escopo conduzida por Piper TB et al. avaliou 23 artigos originais e 24 relatos de casos sobre uso de ICG em cirurgias pancreáticas. Os 23 artigos originais englobaram 720 pacientes, nos quais em 523 foram usados ICG e 187 representaram grupos controle, sem fluoroscopia. 

Aplicações do uso da Fluorescência com ICG 

O uso da fluorescência nos trabalhos analisados foi direcionado para avaliação de perfusão, detecção de tumores, drenagem linfática, lesões do trato biliar e detecção por probes.  

Em relação à perfusão, avaliada em 5 artigos (105 pacientes), o uso da indocianina permitiu avaliação do fluxo sanguíneo em órgãos remanescentes em pacientes submetidos à pancreatectomias distais ou duodenopancreatectomias.  

Em pacientes em que o coto pancreático apresentou fluxo baixo, foi realizado ressecção complementar do coto. Por outro lado, a identificação de um fluxo adequado no coto foi compatível com menores episódios de pancreatite pós-operatória. Em suma, nos estudos avaliados, a indocianina contribuiu para melhor visualização e garantia da perfusão intraoperatória. 

A ICG foi usada e 8 estudos (318 pacientes) para avaliar a identificação de tumores pancreáticos. Nos tumores neuroendócrinos do pâncreas, os artigos analisados revelaram que a ICG pode melhorar a identificação desses tumores no intraoperatório, além de permitir a distinção de tumores neuroendócrinos, dos adenocarcinomas ductais e neoplasias císticas.  

A detecção de margens tumorais e micro metástases hepáticas também foi eficaz com uso da indocianina. No caso das micro metástases hepáticas, sua detecção com uso da ICG foi superior aos métodos de imagem previamente usados ou à visão direta na laparoscopia, alterando a conduta cirúrgica. 

Na avaliação da drenagem linfática, (2 estudos com 30 pacientes) não houve alteração da programação cirúrgica com uso da ICG, mas foi possível melhor visualização linfonodal. Em relação a prevenção de lesões biliares, avaliada em 4 estudos com 79 pacientes, também não houve mudança de conduta com o uso da indocianina.  

O uso de probes fluorescentes na identificação de tumores e micro metástases hepáticas através de marcadores foi avaliado em 4 estudos com 51 pacientes e mostrou-se confiável. 

Nos relatos de casos avaliados, a fluorescência foi usada principalmente na avaliação da perfusão e viabilidade de órgãos remanescentes, como na pancreatectomias distal com preservação do baço. Em menor escala, os relatos também usaram a indocianina na identificação de tumores, micro metástases, lesões de vias biliares e probes. Os resultados desses relatos também demonstram a utilidade da indocianina nas cirurgias pancreáticas, principalmente em relação à avaliação da perfusão e identificação de micro metástases. 

Mensagem prática 

O uso de ICG em cirurgias oncológicas pode promover melhorias significativas. Um dos pontos de mais destaque é a possibilidade de ressecções seguras, com margens livres de tumor, reduzindo as chances de recidiva tumoral.  

Além disso, a identificação de micro metástases não vistas em exames de imagem prévios nem à luz da câmera de vídeo, evita cirurgias com grandes morbidades sem o real benefício oncológico.