Caso clínico: Fimose em adulto

Paciente masculino, negro, casado, 58 anos, comparece ao consultório com relato de dor peniana há 4 dias, iniciada logo após atividade sexual, além de dificuldade em expor a glande.   

Negou febre, calafrios, hematúria, disúria, nem passado de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). Tem como comorbidades: hipertensão arterial há 8 anos (HAS), diabetes mellitus há 14 anos (DM) e dislipidemia. Negou tabagismo, etilismo, alergias, cirurgias prévias. Histórico de família de HAS e DM, negando câncer. 

Estava há 5 anos sem seguimento com clínico ou endocrinologista, além de ter alimentação desregrada e estar sedentário. Não tinha exames laboratoriais recentes. 

Apresentava ao exame físico:  edema de prepúcio, associado a áreas de fissuras e fibrose, com dificuldade de exposição da glande com pênis em flacidez, sem sinais flogísticos e/ou secreção subprepucial. Bolsa escrotal sem alterações. 

Diagnóstico e conduta 

Ao exame clínico ficou evidenciada uma fibrose do prepúcio (fimose) associada a feridas traumáticas após o coito. 

Realizada orientação de higiene local com finalidade de evitar infecção secundária e melhorar a cicatrização, além de abstinência sexual (não piorar as feridas). Foi explicado sobre a necessidade de melhor acompanhamento e controle das doenças de base (em destaque o DM), com a finalidade de melhor controle de doença crônica, além da redução de recidiva de infecções cutâneas (incluindo balanopostites), melhorando qualidade de vida e minimizando complicações e lesões de órgãos alvo. 

Foi realizada também avaliação pré-operatória e programada postectomia eletiva (em regime de cirurgia ambulatorial com sedação e anestesia local). 

A cirurgia transcorreu sem intercorrências, com o paciente tendo alta no mesmo dia. Foram realizadas consultas de pós-operatório com 7 e 30 dias com ótimo resultado estético e funcional. O paciente também retomou avaliação com seu endocrinologista e iniciou uma avaliação conjunta com nutricionista, assim como retornou à prática de atividades físicas. 

Leia mais: Fimose: operar ou não?

Comentários 

O paciente em questão apresenta DM há quase 15 anos, provavelmente, com controle glicêmico inadequado, podendo levar a quadros repetidos de balanopostite fúngica com evolução para progressiva fibrose e hipertrofia do prepúcio, desse modo, tornando-se uma fimose. 

É importante observar no relato acima, que a dor e as feridas ocorreram imediatamente após o ato sexual, de forma que o mecanismo das feridas foi provavelmente pelo trauma durante o ato sexual (tornando menos prováveis causas infecciosas), sendo a preocupação imediata em manter higiene para impedir infecção secundária, evitar atividade sexual até a cicatrização (não piorar as lesões já existentes, além de evitar ISTs) e orientar ao endocrinologista para avaliar e otimizar o controle glicêmico. Após a melhora do quadro deve-se indicar a postectomia para retirada desse prepúcio doente e permitir a correta exposição da glande, higiene local e conforto na atividade sexual. 

O prepúcio pode ser retraído em 4% dos meninos ao nascimento, lembrando que em torno de 42% dos neonatos, a ponta da glande não pode ser visualizada. Com o crescimento do bebê, ao final do 1º ano de vida, a retração do prepúcio atrás da coroa glandular é possível em cerca de 50% dos meninos e aumenta para quase 90% pelos 3 anos de idade. Desse modo, a não retratibilidade do prepúcio pode ser uma fase fisiológica que não requer tratamento na ausência de sintomas, como ereções dolorosas ou balanite. 

Fimose é por definição a incapacidade de retrair o prepúcio sobre a glande do pênis devido a um anel estreito no prepúcio, sendo um diagnóstico clínico.  É mais comum em crianças na primeira década de vida, com um segundo pico de incidência ocorrendo após a sexta década de vida. Balanopostite, por sua vez, pode ser definida como eritema e inchaço da glande (balanite) e/ou do prepúcio (postite), com secreção purulenta subprepucial, apresentando diversas causas (infecciosas e não infecciosas), ocorrendo em 6% dos meninos não circuncidados. 

A fimose fisiológica tem mais probabilidade de se resolver ao longo do tempo sem intervenção, enquanto a fimose patológica pode não. É importante reforçar que a retração forçada deve ser evitada, pois causa dor e sangramento, contribuindo para futuras aderências e formação de estenose que podem levar à fimose patológica. 

Em adultos, a fimose pode resultar de balanopostite ou irritação prolongada. Além disso, é importante lembrar que a fimose aumenta o câncer peniano, HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis.  

O tratamento cirúrgico padrão-ouro é representado pela circuncisão (postectomia) que pode ser acompanhada da necessidade de plástica do freio balanoprepucial, sendo um procedimento de pequeno porte que pode ser realizado em regime ambulatorial (alta hospitalar no mesmo dia da cirurgia) com anestesia local (com ou sem sedação). Existem outros tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos, sendo a escolha do tratamento correto depende do grau da fimose, dos resultados, das complicações, da preferência do cirurgião e da relação custo-benefício.