Paciente de um mês de vida, sexo masculino, deu entrada na emergência com quadro de vômitos e desidratação. Mãe relata que o paciente é seu primeiro filho, que nasceu a termo, sem intercorrências. O exame físico na maternidade foi sem alterações. Evacuou nas primeiras horas de vida.
Após duas semanas, iniciou quadro de vômitos, principalmente após as mamadas.
Foi avaliado pela pediatra, que observou parada de ganho ponderal, orientou medidas antirrefluxo e manteve o seio materno exclusivo. Apesar das medidas antirrefluxo, o paciente manteve o quadro de vômitos, evoluindo com perda ponderal significativa, irritabilidade e desidratação.
Ao ser examinado, paciente apresentava-se choroso, irritado, emagrecido e desidratado. Ao ser questionada, mãe relata que os episódios ocorrem pouco após as mamadas e que o aspecto dos vômitos é de conteúdo leitoso e não amarelado/esverdeado (bilioso).
O exame físico abdominal evidenciou nódulo palpável em região epigástrica.
O paciente foi submetido a medidas de suporte iniciais (acesso venoso e hidratação venosa com ressuscitação volêmica) e encaminhado para coleta de exames laboratoriais.
A gasometria arterial evidenciou alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.
HIPÓTESTE DIAGNÓSTICA
A história, quadro clínico e laboratorial são compatíveis com a suspeita de estenose hipertrófica do piloro (EHP).
A estenose hipertrófica do piloro é uma hipertrofia adquirida da musculatura pilórica, principalmente da camada circular, com consequente redução progressiva da luz causando obstrução ao esvaziamento gástrico. O piloro torna-se alongado, estreitado e espessado.
A EHP é mais frequente em meninos e em primogênitos. Apresenta história familiar em 15% dos casos e pode ter malformações e síndromes associadas, apesar de ser incomum.
O quadro clínico consiste em vômitos claros ou alimentares, sem bile, que se iniciam entre a terceira e sexta semana de vida, geralmente. Os vômitos ocorrem após as mamadas, em jato, levando a suspeita inicial de refluxo gastroesofágico, na maioria das vezes.
Devido aos vômitos, o paciente apresenta alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, sendo esse um achado característico nesses casos. Além disso, o paciente apresenta parada de ganho ou perda ponderal, desidratação e desnutrição.
O diagnóstico é realizado através da anamnese e exame físico, podendo ser complementado com ultrassonografia.
O exame físico abdominal pode evidenciar ondas peristáticas visíveis, dirigindo-se do quadrante superior esquerdo para o quadrante superior direito do abdome, além da palpação do piloro hipertrofiado na forma ovoide, endurecido e móvel, no quadrante superior direito ou região epigástrica.
A ultrassonografia avalia o piloro, medindo, evidenciando seu alongamento e espessamento.
O tratamento da EHP é cirúrgico. A cirurgia é a piloromiotomia à Fredet Ramstedt, realizada na porção ântero-superior do piloro. O procedimento poderá ser feito de forma convencional (pequena laparotomia) ou videolaparoscópica.
Após a cirurgia, o paciente poderá se alimentar, geralmente dentro das primeiras 24 horas após o procedimento.
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