O carcinoma hepatocelular (CHC) é o câncer primário mais comum no fígado, representando cerca de 75-85% dos casos. O diagnóstico precoce é incomum e, infelizmente, a maioria dos pacientes já apresentam estágios avançados da doença ao diagnóstico.
Um dos grandes desafios no tratamento do CHC é o acometimento macrovascular. Os principais vasos envolvidos nesses casos são a veia porta e veias hepáticas, o que implica em complicações como síndrome de Budd-Chiari, infarto pulmonar e insuficiência cardíaca, afetando significativamente a sobrevida. Quando há invasão macrovascular (Ma/Vl) as opções de tratamento são limitadas e ainda não há padronização quanto ao melhor tratamento.
Uma revisão sistemática e meta-análise recentemente publicada avaliou os benefícios da ressecção cirúrgica comparada com outros tratamentos na sobrevida de pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC) e MaVI.
Quais métodos foram utilizados?
O estudo realizado por Fang Y et al. seguiu a declaração Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) e as normas Assessing the methodological quality of systematic reviews (AMSTAR).
Os critérios de inclusão foram estudos nos quais os casos apresentaram envolvimento da veia porta, veia hepática, veia cava inferior ou átrio direito; comparação entre grupos submetidos à ressecção cirúrgica (RC) e grupos não submetidos à RC; relato de desfechos de sobrevida global (SG); e correspondessem a ensaios clínicos randomizados, estudos de caso-controle ou estudos de coorte.
Os critérios de exclusão foram estudos com pacientes portadores de outros cânceres primários; estudos de braço único sem grupos comparativos; estudos com coortes de pacientes sobrepostas; relatos de caso, revisões ou resumos de conferências; estudos não publicados em inglês.
O grupo RC compreendia pacientes submetidos à ressecção cirúrgica, enquanto o grupo não RC envolveu pacientes que receberam tratamentos não cirúrgicos, como quimioembolização transarterial (TACE), radioterapia, sorafenibe ou outras medidas conservadoras, como terapia inicial.
Quais foram os principais achados?
Após seleção criteriosa, 33 estudos foram incluídos na meta-análise, envolvendo ao todo 10.551 pacientes, sendo 4.903 do grupo RC e 5.648 do grupo não RC.
A SG em 1 ano (RR = 1,51; IC 95%: 1,36–1,68; I² = 80,9%; P < 0,001), 3 anos (RR = 1,84; IC 95%: 1,56–2,16; I² = 67,7%; P < 0,001) e 5 anos (RD = 0,06; IC 95%: 0,03–0,08; I² = 74,3%; P < 0,001) foi significativamente maior no grupo SR em comparação com o grupo não-SR.
A meta-análise em questão também avaliou as taxas de SG em subgrupos baseados no vaso acometido e tipo de trombose. Na maioria dos subgrupos, a sobrevida foi melhor para pacientes submetidos a ressecção cirúrgica.
Na análise por localização da trombose tumoral, pacientes com trombose tumoral na veia porta (PVTT) apresentaram maiores taxas de sobrevida global com cirurgia em 1 ano, 3 anos e 5 anos. No subgrupo com trombose tumoral na veia hepática/veia cava inferior (HVTT/IVCTT), também houve maior sobrevida em 1 ano, 3 anos e 5 anos no grupo cirúrgico.
A classificação anatômica da PVTT refinou a interpretação. Em PVTT tipo I, a cirurgia melhorou a sobrevida em 1 ano, 3 anos e 5 anos. Em PVTT tipo II, houve benefício em 3 e 5 anos, mas não em 1 ano. Em PVTT tipos III e IV, não foram observadas diferenças significativas entre cirurgia e tratamento não cirúrgico nos três subgrupos avaliados. Para HVTT, a ressecção cirúrgica demonstrou melhora significativa de sobrevida em 1, 3 e 5 anos; para IVCTT, o estudo não encontrou significância estatística.
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Discussão e mensagem prática
O manejo do carcinoma hepatocelular (CHC) avançado, especialmente com invasão macrovascular é desafiador. Embora a meta-análise em questão tenha demonstrado benefícios na sobrevida global com o tratamento cirúrgico, alguns fatores devem ser pontuados.
A cirurgia no fígado é um procedimento complexo e deve ser realizado por cirurgiões experientes, preferencialmente em centros de referência. O planejamento cirúrgico é crucial, com avaliação dos potenciais riscos da cirurgia, avaliação da volumetria hepática, dentre outros. Sangramentos nesses procedimentos podem ser catastróficos e, portanto, exigem preparo minucioso e equipe experiente, não se tratando de uma simples indicação cirúrgica.
Por outro lado, é preciso considerar as limitações do Sistema Único de Saúde (SUS), que atende a maioria dos pacientes com CHC. Infelizmente quase não há terapia sistêmica pelo SUS nos casos de CHC. Procedimentos não cirúrgicos como TACE, radioterapia pode ser realizados pelo SUS, mas terapias modernas como imunoterapia ainda não são padronizadas nesse sistema.
Portanto, a definição da conduta nos pacientes com CHC e MaVl é complexa, envolve decisão multidisciplinar, planejamento e estruturação adequada da instituição de referência.
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Autoria
Jader Ricco
Editor médico na Afya. Graduação em medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Residencia em cirurgia geral pela Santa Casa de Belo Horizonte e em cirurgia oncológica pelo Instituto Mário Penna. Mestre em ciencias aplicadas à cirurgia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
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