Câncer gástrico: impacto dos linfonodos ressecados após neoadjuvância

O tratamento do câncer gástrico localmente avançado (T2 ou mais), envolve necessariamente uma ressecção do estômago, associado a uma linfadenectomia, que na maioria das vezes é uma ressecção de nível 2 (D2). Muito já se discutiu se esta ressecção é uma ressecção que melhora a sobrevida das pacientes, ou se seria apenas para um melhor estadiamento, mas hoje sabemos que com uma linfadenectomia mais ampla proporciona uma maior sobrevida global.  

Um outro ponto que também tem evoluído nos últimos anos é a associação do uso de terapias neoadjuvante que está indicada a partir de tumores T2 em diversos cenários. Portanto com o uso cada vez mais frequente de neoadjuvância cria-se a dúvida se o padrão estabelecido de pelo menos 16 linfonodos ressecados continua válido em um paciente pós neoadjuvância.  

O trabalho publicado na Surgery analisa dados sobre o prognóstico e influência da linfadenectomia em pacientes que receberam uma neoadjuvância para o tratamento do câncer gástrico. 

Veja também: Gastrectomia aberta no tratamento do câncer gástrico

Métodos 

Estudo retrospectivo, multicêntrico chineses, porém também envolveu a análise de dados de banco de dados internacionais. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos submetidos à gastrectomia por adenocarcinoma gástrico e que receberam quimioterapia neoadjuvante. Determinou-se como desfecho primário a relação do número de linfonodos ressecados com o prognóstico a longo prazo. Como desfechos secundários, se o número de linfonodos ressecados influenciou na migração de estádio dos pacientes. Também foram analisadas as recidivas neoplasias e causas mortas não oncológicas. 

Resultados  

Na análise foram incluídos 2490 pacientes, que representavam 1.630 pacientes dos EUA, 756 da China e 97 da Itália. A mediana de linfonodos foi de 17 linfonodos, com pequena discrepância entre os bancos de dados, sendo que no grupo chines a mediana foi de 29 linfonodos. O tempo médio de observação foi de 90 meses.  

As análises uni e multivariadas identificaram o número de linfonodos ressecados, influenciam a sobrevida global e a sobrevida livre de doença tanto em pacientes com linfonodos positivos, quanto nos pacientes com linfonodos negativos (yN0) (RR, 0.988; 95% CI, 0.983e0.992; P < .001). 

Continuando a analisar a influência dos linfonodos no desenrolar dos pacientes, tentou-se determinar a relação dos números de linfonos com a sobrevida global, ajustado para sexo, idade, e estágio da doença. Ao fazer isto verificou-se uma curva com uma relação na sobrevida de até 24 linfonodos, que a partir disto não relacionava com aumento de sobrevida.  

Aprofundando a análise ainda mais criou-se três subgrupos, aqueles com uma linfadenectomia inferior a proposta pela AJCC (até 15 linfonodos), um segundo grupo entre 16 e 23 linfonodos e o terceiro grupo com 24 ou mais linfonodos ressecados. Com isto verificou-se que a sobrevida global em 5 anos foi significativamente maior no grupo >26 linfonodos (46%), 35,3% no grupo em 16-23 linfonodos e 29,3% naqueles com 15 ou menos linfonodos, sendo que essa diferença representou um p<0,001. 

Discussão 

Este estudo sugere que para melhor predizer a expectativa de vida de um paciente submetido a gastrectomia radical seria necessário ampliar a linfadenectomia associada para um número de pelo menos 24, pois assim estaria associada uma melhor sobrevida global e livre de doenças. Estes achados estão em linha com o que foi encontrado em trabalhos publicados sobre pacientes com câncer de reto ou esofágico, que demonstraram a necessidade de ampliar o número de linfonodos ressecados para uma melhor qualidade cirúrgica.  

Atualmente os principais guidelines recomendam que numa gastrectomia sem neoadjuvância  um mínimo de 16 linfonodos sejam ressecados, porém 30 linfonodos seriam desejáveis. Além desse estudo, outros já haviam demonstrado que uma ressecção de um maior número de linfonodos também estaria alinhada com uma maior sobrevida dos pacientes.  

Assim uma ressecção mais abrangente com pelo menos 24 linfonodos pode ser necessária para aqueles pacientes que realizaram neoadjuvância. 

Para levar para casa 

Sem dúvida aumentar o número de linfonodos ressecados sugere um melhor prognóstico, porém os preceitos da gastrectomia devem ser seguidos, mantendo alinhado as estações correspondentes. Ampliar ressecções com simples intuito de ampliar o número de linfonodos não me parece uma medida coerente.